LA POLYARTHRITE rhumatoïde (PR) n’est pas une maladie rare : elle concernerait en France jusqu’à 300 000 personnes, selon l’enquête téléphonique EPIRHUM. C’est une maladie auto-immune évolutive caractérisée par une inflammation synoviale et des érosions osseuses, fréquentes et précoces, présentes dans 70 % des cas après deux ans d’évolution. Invalidité et surmortalité caractérisent l’évolution.
Différents traitements peuvent contrôler les symptômes et ralentir l’évolutivité, selon des stratégies précises. Aujourd’hui, cependant, de nombreux patients restent encore mal contrôlés ou sont intolérants aux traitements les plus récents, y compris les anti-TNF. Pour ces patients, Mabthera (rituximab) représente une nouvelle arme thérapeutique innovante : il s’agit d’un traitement spécifique antilymphocytes B CD20+.
Le lymphocyte B activé.
Le lymphocyte B activé joue un rôle majeur dans la cascade immuno-inflammatoire. Le rituximab se fixe sur CD 20, protéine de surface acquise par le lymphocyte B en cours de maturation ; il réduit ainsi le pool de lymphocytes B et diminue les phénomènes d’amplification inflammatoire tout en restant sans effet sur les cellules souches ou le plasmocyte sécrétant les anticorps normaux.
L’intérêt de cette nouvelle voie thérapeutique est démontré : une réponse clinique prolongée de six mois au moins peut être espérée. C’est ce que montre l’essai REFLEX (Randomizedevaluation oF Long-term Efficacy of rituXimab in RA) randomisé en double aveugle versus placebo mené sur 517 PR, actives en dépit d’un traitement de méthotrexate (MTX : 10 à 25 mg/semaine) institué depuis au moins trois mois et n’ayant pas répondu de façon satisfaisante à un ou plusieurs anti-TNF (40 % des patients étaient des répondeurs inadéquats à plusieurs).
Amélioration des signes et symptômes.
Les patients ont reçu un traitement par deux perfusions de 1 000 mg de Mabthera à quinze jours d’intervalle en association à une dose stable de MTX. A six mois, on a observé une amélioration significative des signes et symptômes, avec une proportion plus grande de patients atteignant la réponse EULAR (faible activité de la maladie et rémission). Ces données cliniques sont confortées par l’avis des patients exprimant une réduction du nombre d’articulations douloureuses ou gonflées, de la fatigue et de la douleur, et une amélioration de l’état général.
Les effets secondaires les plus fréquents sont les réactions liées à la perfusion, légères à modérées.
Lors d’un éventuel traitement ultérieur, on n’observe pas d’épuisement thérapeutique ni de majoration d’infections sévères (5 à 6 pour 100 patients-années) ; l’incidence des réactions à la perfusion diminue avec le nombre de traitements.
Paris, conférence de presse organisée par le Laboratoire Roche. Intervenants : les Prs B. Fautrel (La Pitié-Salpêtrière Paris) et J. Sibilia (Strasbourg).
En pratique
Le traitement est simple : deux perfusions lentes intraveineuses de 1 000 mg à quinze jours d’intervalle en hôpital de jour sous contrôle d’un rhumatologue ou d’un spécialiste de médecine interne.
L’AMM prévoit une perfusion veineuse lente, en deux heures, suivie d’une surveillance de la même durée. Le Laboratoire Roche conseille une administration par séquences très lentes au début, tenant compte des réactions du patient ; la durée de la perfusion peut aller jusqu’à quatre heures, surtout la première fois.
Un bolus de corticoïde trente minutes avant la perfusion est prévu, de même que l’administration d’un antipyrétique et d’un antihistaminique.
Quelques précautions doivent être observées :
– contre-indications en cas : d’hypersensibilité (aux différents composants produits), d’infection sévère évolutive et d’insuffisance cardiaque (stade IV) ou de maladie cardiaque sévère mal contrôlée (risque d’angor et de troubles du rythme) ;
– il n’y a pas de modification de l’immunité vaccinale. Cependant, si une vaccination est prévue, elle est effectuée avant le traitement.
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