PAR LE Dr DAN ALEXaNDRE LEBUISSON *
À SES DEBUTS, le laser femtoseconde ne servait quasi exclusivement qu’à la chirurgie réfractive et se situait alors à la périphérie des missions traditionnelles de l’hôpital. Il revenait donc pour une fois au secteur privé de faire preuve d’anticipation et de risques, ce qu’il a fait. En 2007, le pari est gagné. Plus personne ne peut contester sérieusement les atouts apportés au Lasik par une découpe de volet cornéen préparée et effectuée par ce laser. Brièvement, pour le néophyte, rappelons que le clivage au laser femtoseconde du stroma cornéen est biométriquement prévisible, centré, indépendant des caractéristiques de l’oeil et chirurgicalement très sûr. Avec la dernière génération d’IntraLase AMO à 60 kHz (le fabricant premier et dominant), l’énergie délivrée est très faible alors que la vitesse de réalisation est nettement augmentée. Dix machines seront présentes en France au début de l’année et au moins deux en CHU. Cinq autres viendront s’ajouter dans les mois ultérieurs. La somme à investir, 400 000 r, a freiné les ardeurs d’autant que la firme américaine contrôle chaque usage par un lien Internet et comptabilise, à un prix prohibitif à l’unité, tout traitement. Ce monopole est heureusement en passe d’être estompé.
De nouvelles machines arrivent.
Aujourd’hui, deux appareils concurrents, encore très peu vendus, se sont proposés : le Femtec et le Zimmer. Le premier est une machine allemande arrivée tard qui diffère de l’Intralase par l’absence d’aplanation sur la cornée. Mais elle demeure moins rapide, un peu plus gourmande en énergie et surtout ne possède pas encore une longue expérience. Le Zimmer Da Vinci est un petit appareil suisse qui s’adapte à un laser excimer. Il est mobile et serait pratique, mais il ne dispose pas encore de l’avancée majeure des autres qui est la visibilité opératoire de la progression du traitement. Une adaptation serait à venir. Les coûts sont, pour les deux appareils, un peu plus faibles, mais ils semblent être des machines de départ de gamme. IntraLase AMO demeure en avance technologique. La véritable concurrence viendra certainement de machines de conception nouvelle. Le laser femtoseconde de Zeiss couplé au laser excimer et reposant sur des critères très performants est sûrement une alternative sérieuse. Il sera à Paris au congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2007. IntraLase AMO a vu le danger, et la firme incrimine Zeiss aux Etats-Unis devant un tribunal pour rupture d’accord et emploi de brevets « réservés ». Le modèle de Wavelight n’est pas encore bien connu, mais bénéficie grandement des liens avec les constructeurs du Femtec. Les nouveaux venus se gardent bien pour le moment d’exiger l’emploi d’un cône par oeil et, bien silencieusement, n’avancent aucune recommandation, laissant la porte ouverte à une économie substantielle pour les patients (où les médecins selon la gestion du parc).
Les hôpitaux sont charmés par l’emploi des lasers femtosecondes au cours des kératoplasties lamellaires, antérieures ou postérieures, et maintenant transfixiantes, même si nous en sommes encore aux premiers pas. Ce sont eux qui vont aider à faire imposer cet appareil. En libéral, plusieurs centres, et pas forcément les plus importants, s’équipent et offrent ainsi un vrai standard de soins réfractifs. Le combat d’arrière-garde des microkératomes n’est pas vain car ils restent des indications à l’Epilasik pour des cornées minces et, durant un Lasik conventionnel, la découpe à la lame n’est pas anormale. Mais qui muni d’une complète information préfèrera l’aléa, certes faible, de la découpe manuelle à la sécurité du laser ? La dépense nous semble le seul obstacle, car il est la raison même du retard à l’équipement.
IntraLase AMO conduit la course en tête fort de son expérience (400 machines dans le monde) et de son recul. Les autres ne représentent que 1 % à peine. Mais on voit poindre les premiers résultats cliniques de traitement myopique au laser femtoseconde sans même d’acte opératoire ni de laser excimer. L’avenir est si certain en ce domaine que l’on n’a pas fini d’entendre parler du laser femtoseconde. Premier balbutiement de la compensation non chirurgicale et permanente des défauts de la réfraction.
* Clinique de la vision, Paris.
A consulter : www.lasik.asso.fr et http://lasik.over-blog.org
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