Chirurgie et chimiohyperthermie
Une nouvelle approche thérapeutique permet d'obtenir des survies prolongées. Elle consiste en une intervention chirurgicale comprenant une résection la plus complète possible de la tumeur primitive et des nodules de carcinose péritonéale (considérés comme une cytoréduction tumorale) associée à une chimiohyperthermie intrapéritonéale.
La chirurgie traite la maladie macroscopique, la chimiohyperthermie traite la maladie microscopique résiduelle. L'avantage de cette chimiothérapie intrapéritonéale est qu'elle peut être réalisée à des concentrations très élevées sans toxicité majeure, le péritoine s'opposant au passage systémique de l'antimitotique. Quant à l'hyperthermie (42-43 °C), elle potentialise son effet. Ainsi, un traitement à visée curative est envisageable chez certains patients porteurs d'une carcinose péritonéale liée à un cancer colique et rectal. Cela doit être pris en compte lorsque l'on est amené à traiter de tels cancers.
Idéalement
La possibilité d'adresser le malade dans un centre réalisant les chimiohyperthermies intrapéritonéales oblige à privilégier l'approche de ces cancers coliques et rectaux.
En cas de découverte d'une carcinose péritonéale secondaire à un cancer colique et rectal, que ce soit par laparotomie ou par laparoscopie, on devrait idéalement :
- explorer le plus complètement possible la cavité abdominale, sans créer de zones de dépéritonisation qui font le lit de greffes secondaires...) ;
- établir une cartographie de la carcinose péritonéale, en notant les régions envahies, la taille des nodules présents au niveau de ces régions, en s'attachant à décrire précisément l'atteinte de l'intestin grêle et du mésentère, élément clé ;
- prendre des photographies ;
- prélever ce qui doit être prélevé et juste cela.
Si l'état général et les données peuvent faire envisager une cytoréduction suivie d'une chimiohyperthermie intrapéritonéale, il faut :
- laisser la tumeur en place afin de ne pas créer de zones de dépéritonisation ;
- en l'absence d'occlusion, fermer l'abdomen, en évitant les drainages par des contre-incisions ;
- en présence d'une occlusion, se limiter à une stomie d'amont ;
- confier le patient à une équipe à même de le prendre en charge rapidement.
Si une chimiohyperthermie intrapéritonéale est exclue du fait du terrain défavorable alors que la carcinose minime est aisément résécable, il semble aujourd'hui indiqué de réséquer la tumeur primitive et la carcinose, et de proposer une chimiothérapie systémique adjuvante.
Dijon, 15e Journée de chirurgie digestive du Grand Est universitaire organisée par le service de chirurgie digestive, thoracique et cancérologique du centre hospitalier régional universitaire du Pr Jean-Pierre Favre.
Cytoréduction
La cytoréduction d'une carcinose péritonéale peut faire l'objet d'une résection macroscopiquement complète pour ne laisser en place que des nodules millimétriques.
Visée curative
Un traitement à visée curative est envisageable chez certains patients porteurs d'une carcinose péritonéale liée à un cancer colique ou rectal.
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