5 ° congrès de Pneumologie de langue Française 24 - 27 janvier 2001 à Paris

L'accompagnement de l'insuffisant respiratoire chronique nécessite une collaboration médecins et patient.

Publié le 23/01/2001

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L'

accompagnement des insuffisants respiratoires chroniques ne pose pas toujours les mêmes problèmes : on note que les insuffisants respiratoires restrictifs, notamment par déformations thoraciques (squelettiques ou iatrogènes), sont des patients beaucoup plus faciles à accompagner que les insuffisants respiratoires obstructifs, nettement plus nombreux, et dont la prise en charge est difficile.
Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives, conséquences directes du tabagisme dans l'immense majorité des cas, constituent un problème de santé publique, dont le coût humain est considérable. Leur morbidité est très importante tant par l'altération de la qualité de vie que par les arrêts de travail et les hospitalisations qu'elles entraînent. En France, elles seraient actuellement au cinquième rang des causes de décès (la mortalité étant plus élevée chez les sujets âgés, et notamment les hommes).
Cependant, la fréquence accrue du tabagisme chez les femmes, chez les adolescents (filles et garçons) et même chez les préadolescents laisse prévoir une augmentation rapide de la fréquence de ces maladies et une répartition égale entre les deux sexes d'ici aux prochaines décennies.
Les patients qui souffrent de BPCO sont souvent des malades difficiles, défaitistes, comportement lié en grande partie à leur handicap respiratoire, dont le retentissement psychique est constant. Ils sont souvent dépressifs.
La prise en charge physique de ces patients par le médecin généraliste dépasse le cadre du traitement des exacerbations ; elle doit inclure une éducation et un soutien psychologique pour les aider à assumer les conséquences de la BPCO, maladie chronique et évolutive, et permettre la mise en place de moyens cliniques et paracliniques pour faciliter la surveillance et adapter les traitements .
En outre, comme pour toute maladie chronique, le suivi repose sur une négociation entre le projet de vie du patient et le projet de soins, l'objectif étant d'obtenir un confort de vie optimal et la meilleure autonomie possible. Cet objectif ne peut se concevoir sans une collaboration tripartite entre le patient, participant activement à sa propre prise en charge, le pneumologue, qui évalue régulièrement l'état de la fonction respiratoire par la spirométrie, et le médecin généraliste, dont le rôle consiste à :
- intervenir « en amont » en dépistant les sujets à risque par la mesure du souffle (DEP ou, mieux, VEMS) ;
- « traquer » tout symptôme (toux, expectoration, dyspnée) qui, chez un fumeur, fait suspecter une bronchite chronique ou une BPCO ;
- orienter vers un spécialiste, qui pratiquera des épreuves fonctionnelles respiratoires, un patient dont le VEMS a chuté de 100 ml/an et qui est candidat à l'insuffisance respiratoire grave (le déclin physiologique du VEMS étant de 20 ml/an environ) ;
- aider le patient à modifier ses habitudes : en premier lieu :
  - conseiller l'arrêt de l'intoxication tabagique ; il ralentit significativement l'évolution de la BPCO et, chez les fumeurs sensibles à la fumée de tabac, le VEMS décroît d'environ 60<\!p>ml/an. L'arrêt du tabagisme casse la courbe de décroissance de VEMS qui devient parallèle à la courbe physiologique ;
  - le maintien d'une activité physique suffisante adaptée et régulière, un élément clé de la prise en charge générale : elle améliore la tolérance à l'effort, réduit la dyspnée, améliorant ainsi la qualité de vie. Il faut démontrer au patient que « moins il en fait, plus il est essoufflé » ;
  - la gestion du traitement des exacerbations (bronchodilatateur inhalé, corticoïdes, kinésithérapie, etc.) après en avoir apprécier la gravité. Chez les patients les plus sévèrement atteints, les décompensations sévères peuvent justifier une hospitalisation.
L'interlocuteur pneumologue habituel aidera à réaliser rapidement cette hospitalisation dans les meilleures conditions ; elle sera d'autant mieux acceptée que le patient aura déjà rencontré le pneumologue.

Entretien avec le Dr Philippe Serrier.

Déclin physiologique du VEMS

- Non-fumeurs : de 8 à 20 ml/an (ou fumeurs non sensibles au tabac).
- Fumeurs sensibles au tabac (30 % des fumeurs environ) : 100 ml/an.

Dr Micheline FOURCADE