La trithérapie inhalée réduit les exacerbations chez les patients atteints de BPCO sévère

L'association de 100 µg de furoate de fluticasone (un glucocorticoïde inhalé) de 62,5 µg d'umeclidinium (un antagoniste longue durée d'action des récepteurs muscariniques) et de 25 µg de vilanterol (un antagoniste longue durée d'action des récepteurs β2), réduit le taux d'exacerbations sévères à modérées chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère, comparé à une bithérapie (glucocorticoïdes inhalés + agoniste β2 ou 2 bronchodilatateurs).

Cette comparaison a été réalisée à grande échelle lors de l'étude IMPACT (financée par le laboratoire GSK qui commercialise cette trithérapie sous le nom de Trelegy Ellipta), publiés dans l'édition de mercredi 2 mai du « New England Journal of Medicine ». Ce ne sont pas moins de 10 355 patients qui ont été recrutés, et suivis pendant 11 mois.

Le taux d'exacerbations modérées à sévères est de 0,91 par an dans le groupe sous triple thérapie et de 1,21 par an dans le groupe prenant une association d'agonistes des récepteurs bêta adrénergiques et d'antagonistes des récepteurs muscariniques. Soit une diminution de 25 % des taux d'exacerbation dans le groupe sous trithérapie. Les auteurs précisent que cette différence est plus marquée chez les patients ayant un taux sanguin d'éosinophiles élevé, ce qui fait de ce dernier un biomarqueur prometteur de l'efficacité du traitement.

Moins d'hospitalisations et plus de pneumonies

Le taux annuel d'hospitalisation pour cause de d'exacerbation sévère est de 0,13 dans le groupe trithérapie contre 0,19 dans le groupe trithérapie, soit une baisse statistiquement significative. Toutefois, le risque de pneumonie était augmenté de 50 % dans le groupe trithérapie, confirmant les observations qui ont conduit l'agence européenne du médicament (EMA) à réévaluer la place des bronchodilatateurs dans le traitement des BPCO.

Les recommandations actuelles de l'initiative globale pour la BPCO (GOLD) préconisent l'emploi de bronchodilatateurs en première intention, antagonistes des récepteurs muscariniques ou agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, en tant que traitement de maintenance. En cas d'échec d'une de ces deux monothérapies, il est alors préconisé de les combiner.

La place des corticoïdes inhalés est sujette à davantage de débats, puisqu'il a été récemment démontré que leur efficacité limitée et le surrisque de pneumonie qui leur est associé. La dernière version des recommandations GOLD estime que la combinaison d'une corticothérapie inhalée et d'un traitement par bronchodilatateur doit être réservée aux patients souffrant de pertes sévères de fonction pulmonaire, c’est-à-dire les patients appartenant au groupe D, en échec d'un premier traitement bronchodilatateur.

Les patients du groupe D ne se caractérisent pas la survenue d'au moins 2 exacerbations par an ou d'une exacerbation ayant conduit à une hospitalisation, un grade supérieur ou égale à 2 sur le questionnaire modifié MRC (essoufflement gênant la marche sur terrain plat) ou un score CAT supérieur à 10. Les patients recrutés dans l'étude IMPACT ne correspondent pas tout à fait à cette définition puisqu'ils devaient avoir un score CAT supérieur à 10, un VEF1 inférieur de 50 % à la normale et au moins une exacerbation dans l'année écoulée. Par ailleurs, certains étaient déjà traités par corticothérapies inhalées et souffrent d'asthme, ce qui a pu améliorer artificiellement les résultats.

Des résultats attendus

Malgré ces réserves méthodologiques soulignées dans un éditorial associé, par le Pr Samy Suissa et le Dr Jeffrey Drazen du centre de d'épidémiologie clinique de l’université McGill (Montréal), les résultats de l'étude IMPACT étaient très attendus. Les recommandations GOLD sur l'intérêt d'une escalade du traitement reposent en effet sur un niveau de preuve faible.

IMPACT confirme les données de l'étude Tribute, publiée en mars dans le « Lancet », et selon laquelle le taux ajusté annuel d’exacerbations observé à un an chez chaque patient sous trithérapie était de 0,50 0,59 sous bithérapie. Soit une réduction significative du risque relatif de 15 %, sans majoration des effets secondaires ni des pneumonies dans le bras sous trithérapie.