Dans la bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO) sévère, la trithérapie bronchodilatatrice inhalée ultrafine associant un corticoïde à un agoniste bêta 2 plus un muscarinique, les deux à longue durée d’action, fait mieux qu’une bithérapie bronchodilatatrice en matière d’exacerbations. Tout du moins pour l’étude Tribute, sponsorisée par le laboratoire Chiesi Farmaceutici, publiée dans le Lancet (1) accompagnée d’un éditorial (2).
Pour rappel, la trithérapie est assez largement utilisée dans les formes sévères en pratique clinique malgré l’absence de preuves formelles documentant sa supériorité sur la bithérapie. Aucune étude n’avait en effet jusqu’ici comparé en face-à-face une trithérapie fixe combinée (inhalateur unique) à une bithérapie combinée fixe bronchodilatatrice. L’utilisation de la première est néanmoins proposée dans les recommandations de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Gold, 3). C’est pourquoi les résultats de l’étude Tribute, qui vont être scrutés à la loupe, étaient très attendus.
Une vaste étude sur plus de 1 500 sujets
Tribute est une vaste étude internationale menée en groupes parallèles en double aveugle. Au total, 187 centres répartis dans 17 pays y ont participé, et plus de 1 500 patients ont été randomisés. Pour être inclus, ils devaient souffrir de BPCO sévère (VEMS inférieur à 50 %) symptomatique (BPCO test score ≥ 10) ou associée à une sérieuse obstruction, avoir fait au moins une exacerbation modérée ou sévère dans l’année et être bien entendu sous traitement de fond.
Après deux semaines de run-in sous bithérapie inhalée indacatérol-glycopyrronium (85/43 µg/j) administrée une fois par jour, les patients ont été randomisés et mis sous bithérapie (une inhalation par jour) versus trithérapie de particules ultrafines à raison de deux inhalations par jour associant béclométasone, formotérol et glycopyrronium (87/5/9 µg x 2/j).
L’étude porte sur un an de traitement. Le critère primaire retenu est le taux d’exacerbations modérées à sévères à un an en intention de traiter.
Moins d’exacerbations à un an surtout dans les bronchites chroniques
Résultats, le taux ajusté d’exacerbations observé à un an dans le groupe sous trithérapie était de 0,50 patient-année versus 0,59 patient-année sous bithérapie. Autrement dit, le nombre de patients à traiter pour éviter une exacerbation est de 11 patients sur un an. Soit une réduction significative du risque relatif de 15 % (RR = 0,85 ; [0,722 – 0,995] ; p = 0,043), sans majoration des effets secondaires (64 % vs 67 %) ni des pneumonies (4 % vs 4 %) dans le bras sous trithérapie.
Au-delà de ces résultats globaux, l’analyse en sous-groupes apporte des éléments précieux.
Elle met en évidence que le bénéfice de cette trithérapie est plus prononcé chez les sujets souffrant de bronchite chronique, ainsi que chez les patients présentant une éosinophilie supérieure à 2 %, mais n’est pas évident pour les patients emphysémateux.
(1) A Papi et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30206-X
(2) A Agusti. Filling the gaps in COPD: the TRIBUTE study. Lancet 2018
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30252-6
(3) Gold. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. 2018
http://goldcopd.org/gold-reports/
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