La tomographie par émission de positons (TEP), le « PET-scan » des Anglo-Saxons (pour Positron Emission Tomography, PET) n'est désormais plus un outil confiné aux laboratoires de recherche ; elle permet maintenant d'améliorer la prise en charge des patients en oncologie pulmonaire (1). Cela s'explique par l'enthousiasme des médecins nucléaires et l'engagement de cliniciens précurseurs.
Les besoins en équipement ont été évalués en 2004 à une caméra pour 750 000 habitants. Il est ainsi prévu l'implantation de 75 caméras en France selon l'arrêté du 14 décembre 2004 relatif au bilan de la carte sanitaire des appareils diagnostiques utilisant l'émission de radioéléments artificiels. En septembre 2005, 64 appareils ont reçu une autorisation nationale d'implantation. La TEP fait ainsi désormais partie intégrante des techniques d'imagerie en oncologie pneumologique.
Les principes sous-tendant la technologie de la TEP sont connus depuis une trentaine d'années. Ce type d'examen permet de réaliser une imagerie métabolique, ou fonctionnelle, d'abord évaluée en neurologie et en cardiologie. La possibilité d'explorer le corps entier a permis son utilisation en oncologie.
Les positons sont des particules d'antimatière qui s'annihilent au contact de leurs particules paires, les anti-électrons. Lors de la rencontre d'un positon et d'un électron, la masse des deux particules est transformée en énergie sous la forme de deux photons ayant chacun une énergie correspondant à la masse de l'électron, 511 keV. Ils sont émis à 180° l'un de l'autre. Cela permet leur détection dans deux plans de l'espace et une reconstruction tridimensionnelle.
Du principe aux applications.
Le 18 fluor est un émetteur de positons facilement utilisable. Sa demi-vie de 109 minutes permet en effet un transport facile entre le lieu de son émission, un cyclotron, et celui de son utilisation, un service de médecine nucléaire. La TEP utilise le fluorodéoxyglucose, un traceur du métabolisme glucidique, lequel est augmenté dans les tissus inflammatoires, notamment les tumeurs.
La qualité des résultats de l'examen dépend des caractéristiques des systèmes de détection et des méthodes informatiques de reconstruction des images.
Depuis 2003, une TEP au fluorodéoxyglucose peut être réalisée et prise en charge par les organismes sociaux chez tout patient ayant un cancer, à la condition d'une discussion multidisciplinaire préalable et d'un suivi. Dans le cadre de la pathologie thoracique, sa pratique a modifié les modes de raisonnement et les attitudes thérapeutiques. Conformément à ses indications validées, elle permet de différencier avec un haut niveau de preuve un nodule bénin d'une tumeur maligne, de préciser un éventuel envahissement ganglionnaire locorégional et de rechercher des métastases (2).
Un haut niveau de preuve.
Dans le cas des nodules pulmonaires isolés, la TEP fournit des renseignements complémentaires qui sont toujours replacés dans le contexte du patient (âge, tabagisme, signes cliniques, caractéristiques scanographiques du nodule). La probabilité de mettre à jour un cancer bronchique variant avec ce contexte, la TEP permet parfois de surseoir à la réalisation d'une ponction transpariétale ou la thoracotomie en l'absence de critère de certitude après radiographie thoracique ou tomodensitométrie. Selon la métaanalyse de M. K. Gould et coll. (3), la TEP a une sensibilité de 96,8 % et une spécificité de 77,8 % pour le diagnostic de malignité, une sensibilité de 96 % et une spécificité de 88 % pour le diagnostic de bénignité, et une exactitude diagnostique de 94 % en cas de nodule. Pour S. S. Gambhir et coll. (4), la sensibilité de la TEP est de 96 %, sa spécificité de 73 %, sa valeur prédictive positive de 91 %, sa valeur prédictive négative de 90 % et son exactitude diagnostique de 90 %. Les faux négatifs s'expliquent par le seuil de résolution des caméras à TEP, estimé à 5 mm.
En pratique, en cas de nodule de plus de 10 à 15 mm, un consensus international s'est établi en faveur de l'abstention chirurgicale et la renonciation aux gestes diagnostiques invasifs au profit d'une surveillance clinique et radiologique de six à douze mois. Les nodules de moins de 10 mm qui sont avides de 18FDG peuvent être considérés comme malins, mais l'absence de fixation ne permet pas de conclure en raison du risque de faux négatifs. En cas d'incertitude diagnostique, seule une documentation histologique permet de formellement statuer sur la nature d'un nodule car la TEP, aussi performante soit-elle, ne reste qu'un outil d'imagerie complémentaire du scanner.
Mais c'est surtout dans le cadre de la détermination de l'extension métastatique d'un cancer prouvé que la TEP offre le plus grand intérêt. En effet, la TEP est désormais une étape indispensable avant de décider une chirurgie d'exérèse en intention curative, car l'imagerie métabolique est plus sensible dans la détection des métastases ganglionnaires médiastinales, mais aussi des lésions secondaires extrathoraciques (5). La TEP vient alors compléter le bilan traditionnel essentiellement fondé sur le scanner, mais son impact sur la stratégie thérapeutique est tel qu'elle peut être considérée comme ayant un bon rapport coût-efficacité. La TEP améliore la sélection des candidats à la chirurgie curative et permet d'éviter un acte opératoire inutile en cas de sous-estimation initiale de l'extension de la maladie (6).
La TEP trouve également sa place dans le diagnostic des lésions pleurales et la planification du champ d'une radiothérapie thoracique. L'évaluation du pronostic de la maladie, la différenciation des masses résiduelles, la mise en évidence des rechutes et l'évaluation de l'efficacité des traitements sont actuellement considérées comme des options en cours de développement.
* Pneumologue-cancérologue des hôpitaux des armées.
(1) Vaylet F, Bonardel G, Salles Y, Bonnichon A, Gontier E, Margery J, Mantzarides M, Guigay J, Foehrenbach H. La tomographie par émission de positons au 18 fluorodéoxyglucose (18FDG-TEP) et le bilan initial du cancer bronchique. « Rev Mal Respir » 2005 ; 22 : 8543-8548.
(2) Bourguet P, Blanc-Vincent MP, Boneu A et coll. Fnclcc SOR. Standards, options et recommandations 2002 pour l'utilisation de la tomographie par émission de positons au 18FDG (TEP-FDG) en cancérologie (rapport intégral). « Bull Cancer » 2003 ; 90 : S23-S41.
(3) Gould MK et coll. Accuracy of Positon Emission Tomography for Diagnosis of Pulmonary Nodules and Mass Lesions. A Meta-Analysis. « Jama » 2001 ; 285 : 914-924.
(4) Gambhir SS et coll. A Tabulated Summary of the FDG-PET literature. « J Nucl Med » 2001 ; 42 (5 Suppl.) : 1S-93S.
(5) Margery J et coll. Impact of FDG-PET Imaging on Clinical Assessment in Patients with Resecable Nsclc : a Prospective Multicentric French Study. « Chest » (sous presse).
(6) Van Tinteren H et coll. Effectiveness of Positron Emission Tomography in the Preoperative Assessment of Patients with Suspected Non-Small-Cell Lung Cancer : The PLUS Multicentre Randomised Trial. « Lancet » 2002 ; 359 : 1388-1393.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature