La réforme du troisième cycle de médecine générale entre dans la dernière ligne droite

A la rentrée prochaine, la durée du troisième cycle de médecine générale sera portée de deux ans et demi à trois ans, comme le prévoit le décret paru au « Journal officiel » du 26 janvier. Le gouvernement doit, d'ici à l'automne, élaborer le programme de ce troisième cycle réformé qui fait partie de la politique de revalorisation de la médecine générale, tout comme la réforme de l'internat actuellement examinée par les parlementaires.

Un échange d'idées sur la maquette du futur diplôme d'études spécialisées (DES) en médecine générale qui sera délivré à l'issue du troisième cycle vient d'avoir lieu au ministère de la Santé, sous la forme d'une table ronde réunissant les principales organisations concernées et les conseillers techniques du ministère de l'Education nationale et du ministère de la Santé. Les deux ministères se sont engagés à proposer un texte de synthèse d'ici à deux semaines. Le consensus règne parmi les représentants des étudiants et des généralistes : l'Union nationale des omnipraticiens français (UNOF), MG-France, l'Intersyndicale nationale autonome des résidents (ISNAR), le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) et le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG). Quelques points de désaccord les opposent cependant au bureau de la conférence des doyens, dont le point de vue est exprimé à travers les propositions de la coordination nationale des responsables de départements de médecine générale. Les doyens sont en effet réticents à ce que le semestre supplémentaire du troisième cycle prenne la forme d'un stage de généraliste remplaçant, alors que les syndicats y sont très attachés.
Par ailleurs, le problème du financement des médecins généralistes qui interviendront comme enseignants auprès des étudiants de ce troisième cycle n'est pas réglé.
Pour le reste, les diverses organisations consultées ont fait au gouvernement les propositions suivantes :
•  Evaluation des besoins et des compétences
Les différents intervenants suggèrent la création d'un bilan de compétences déjà acquises par chaque étudiant avant son entrée en troisième cycle. La coordination nationale des responsables de départements de médecine générale propose pour sa part la mise en place d'un « inventaire des manques relevés dans certaines formations indispensables (médecine des enfants, gynécologie et obstétrique, prise en charge des personnes âgées, troubles psychiques les plus fréquemment observés en médecine ambulatoire, urgences, etc.) ». Un entretien avec l'étudiant permettrait d'établir un plan de formation pour l'ensemble du cursus, qui tienne compte de la formation acquise, des besoins identifiés et des projets professionnels. Ce plan de formation serait « actualisé si nécessaire en fonction de la maturation des projets et des orientations de l'étudiant lui-même », souhaite la coordination. Un tuteur suivrait l'interne pendant tout le cursus de l'étudiant. Il serait un enseignant associé ou un maître de stage du département, qui ferait le lien entre l'étudiant et le département de médecine générale.
•  Formation théorique
L'enseignement théorique devrait se fonder sur « un référentiel professionnel commun », estiment les doyens. « Un effort important doit être consenti pour intégrer davantage le volet "théorie" de la formation à l'ensemble du troisième cycle. Les solutions applicables dépendent des spécificités et des contraintes propres à chaque région », précise le texte écrit par la coordination des responsables de département de médecine générale.
Le CNGE estime que cet enseignement théorique doit privilégier l'apprentissage des compétences professionnelles nécessaires à l'exercice en soins primaires. Il détaille 11 thèmes d'enseignements prioritaires (« le patient en milieu ambulatoire », « l'éducation pour la santé», etc.) qui représenteraient une durée totale de 200 heures réparties sur les 6 semestres.
•  Formation pratique
Les organisations sont unanimes : « Pas question de rajouter simplement un semestre supplémentaire aux cinq semestres actuels sans autres modifications ». L'enseignement pratique du troisième cycle doit être revu dans sa globalité.
Un consensus apparaît autour du principe de 6 stages d'une durée de 6 mois chacun : médecine polyvalente adulte, médecine polyvalente enfant, services d'urgence, service hospitalier au choix de l'interne, stage en milieu libéral. Le stage de sixième semestre devra être effectué « en milieu libéral sous forme de remplacements », ceux-ci restant « une école de choix pour l'apprentissage du métier de médecin de famille », selon l'UNOF. Il s'agira d'un « assistanat tutoré ». Le médecin remplacé ne serait pas nécessairement un maître de stage et il n'assurerait pas la supervision. C'est du moins ce qu'escomptent les syndicats. Les doyens, eux, demeurent réticents sur cette proposition, car ils ne sont pas convaincus de l'intérêt pédagogique de ce stage. La question qui se pose est également celle de la rémunération de l'interne au cours de cette période.
•  L'activité de recherche
Tout au long du cursus, et en particulier lors des stages en médecine ambulatoire, un travail de recherche clinique en soins primaires peut être développé sous la coordination du tuteur, propose le CNGE. Les résultats donneront lieu à un mémoire et pourront faire l'objet d'une publication ou d'une communication dans un congrès.
Le collectif, lui, propose un stage « recherche » d'une durée maximale de quatre mois, qui consisterait à participer à un travail collectif, mené de préférence sous l'égide d'un organisme officiel ou soutenu par lui, ou organisé par le département de médecine générale et approuvé par le Conseil scientifique de la faculté.
•  La validation du troisième cycle
Elle devrait reposer sur la validation des stages, de l'enseignement théorique et des modules de formations complémentaires, ainsi que sur la soutenance d'une thèse. « En cours de formation, le processus de validation fera appel autant que faire se peut à des procédures d'évaluation formative », écrivent les responsables du département de médecine générale .