L’incidence annuelle de la thrombose veineuse profonde (TVP) en France est estimée globalement à 1/1 000. Avec le vieillissement de la population, le nombre de personnes atteintes va encore augmenter : l’incidence de la TVP passe de 0,5/1 000 chez les sujets jeunes à près de 5/1 000 chez les sujets de 80 ans et plus. Parmi les patients hospitalisés pour une affection médicale, 10 % développent une embolie pulmonaire souvent asymptomatique.
Dans les études hospitalières avec autopsie systématique, une embolie pulmonaire est retrouvée chez près de 10 % des patients décédés et, dans les deux tiers des cas, ces embolies n’étaient pas diagnostiquées du vivant des patients.
De plus, la plupart des décès par embolie pulmonaire surviennent lors d’un épisode inaugural, soulignant l’importance d’une prophylaxie antithrombotique.
En pratique, le choix d’un traitement prophylactique est guidé par l’appréciation individuelle du risque thromboembolique après évaluation des facteurs de risque de la maladie thromboembolique (voir encadré), mais aussi après évaluation d’un risque hémorragique potentiel (saignement récent, thrombopénie, insuffisance hépatocellulaire...). Aujourd’hui avec les Hbpm et les anti-Xa (fondaparinux), les cliniciens disposent d’anticoagulants ayant prouvé leur efficacité en prévention du risque de TVP avec des niveaux de preuves élevés.
L’étude multicentrique Artemis.
Artemis (« Arixtra for ThromboEmbolism Prevention in a Medical Indication Study ») est une étude multicentrique, contrôlée, randomisée en double aveugle versus placebo destinée à évaluer l’efficacité et la tolérance d’Arixtra (fondaparinux sodique) administré en posologie prophylactique à la dose de 2,5 mg une fois par jour pendant de six à quatorze jours, afin de prévenir les événements thromboemboliques chez des patients âgés de 60 ans et plus, à haut risque thromboembolique, hospitalisés pour une affection médicale aiguë (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, maladie inflammatoire ou infectieuse grave...). Huit cent quarante-six patients ont été randomisés pour recevoir, soit le fondaparinux, soit un placebo.
Le critère principal était la survenue d’un événement thromboembolique documenté, le critère secondaire, le risque de saignement et les décès.
Un événement thromboembolique est survenu chez 5,6 % des patients du groupe fondaparinux contre 10,5 % du groupe placebo ; la fréquence des saignements importants a été similaire (0,2 %) dans les deux groupes. Trente-neuf décès sont survenus au cours de l’étude, 14 dans le groupe fondaparinux (3,3 %) et 25 dans le groupe placebo (6 %). Arixtra, premier antithrombotique, inhibiteur sélectif de synthèse du facteur Xa, réduit donc de manière significative le risque d’événements thromboemboliques sans augmenter le risque hémorragique. Il apporte une réelle simplification de la pratique quotidienne pour le traitement préventif de la maladie thromboembolique veineuse : une seule injection par jour pour tous les patients, sans distinction de poids, quelle que soit l’indication considérée, une dose fixe (2,5 mg/0,5 ml), une absence de surveillance plaquettaire systématique.
Symposium parrainé par le laboratoire GlaxoSmithKline et présidé par le Pr H. Levesque (Rouen).
Les facteurs de risque
• Pathologies à risque élevé de TVP : insuffisance cardiaque aiguë, maladies respiratoires aiguës entraînant une insuffisance respiratoire, décompensée, cancers évolutifs, maladies inflammatoires graves.
• Facteurs de risque individuels associés : antécédent personnel de maladie thromboembolique, âge élevé, déshydratation, insuffisance veineuse, immobilisation prolongée.
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