27-30 septembre 2006 - Paris
PLUS QUE des nausées ou des vomissements, les patients se plaignent en période postopératoire de douleurs persistantes en dépit de l’analgésie multimodale mise en place dès l’entrée en salle de réveil. Actuellement, les opiacés – essentiellement la morphine – constituent la référence antalgique, mais leur marge thérapeutique est étroite et leurs effets indésirables dose-dépendants sont mal vécus par les patients. L’analgésie contrôlée par voie intraveineuse (ACP IV) est efficace au repos et offre un niveau de satisfaction élevée, malgré des scores de douleur parfois plus importants que lorsque les patients bénéficient d’une analgésie administrée par une équipe soignante. Cette méthode de référence pour l’analgésie postopératoire permet une réduction des risques de variabilité des concentrations plasmatiques habituellement décrite avec l’utilisation de la voie sous-cutanée. Toutefois, l’ACP IV ne favorise pas la mobilisation – et, donc, la rééducation des patients ; elle peut être associée à des erreurs techniques ou de programmation et elle n’est pas recommandée chez tous les patients. «Depuis quelques années, médecins et industriels se penchent donc vers la mise au point de méthodes alternatives d’administration des opiacés par voie orale, parentérale ou transmuqueuse», explique le Dr Frédéric Aubrun (groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris).
De nouvelles voies. La morphine orale à libération prolongée est utilisée depuis 1986. Elle a permis d’améliorer considérablement la prise en charge des douleurs chroniques, en particulier cancéreuses. Dans le cadre des douleurs postopératoires, ce type de traitement peut être envisagé douze heures après la fin de l’intervention et en l’absence d’iléus. Cette voie d’administration des opiacés est confortable pour le patient, mais elle reste caractérisée par une pharmacocinétique défavorable (effet retardé et mauvaise tolérance digestive) et une efficacité aléatoire. «Dans ces conditions, l’analgésie autocontrôlée par voie orale, malgré sa simplicité, reste une méthode anecdotique», souligne le Dr Aubrun.
Quatre nouveaux modes de dispensation des opiacés en postopératoire sont actuellement à l’étude.
Les comprimés de citrate de fentanyl (Actiq) avec applicateur buccal sont indiqués dans le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des sujets atteints de cancer et bénéficiant déjà d’une analgésie de fond. Chez ces patients, la voie transmuqueuse se révèle efficace et elle permet une titration de l’opiacé en fonction de la douleur. «Néanmoins, à l’heure actuelle, Actiq n’est pas recommandé pour la gestion des douleurs postopératoires en raison du manque de données cliniques dans cette utilisation», explique le Dr Aubrun.
L’analgésie par voie nasale semble assez prometteuse. Cette voie d’abord est en effet assez confortable et elle permet une titration postopératoire des besoins en antalgiques puissants, avec une pharmacocinétique favorable. «Toutefois, le matériel utilisé de façon expérimentale n’est pas encore tout à fait fiable et les conditions de sécurité restent à définir», continue le Dr Aubrun.
Un nouveau dispositif de diffusion active de fentanyl par voie transdermique, activée par un courant électrique de faible intensité, semble offrir de nouvelles perspectives thérapeutiques par rapport aux patchs de fentanyl : le délai d’action est plus court, la cinétique n’est pas influencée par l’âge, le sexe, les origines ethniques ou le poids du patient. Par ailleurs, il n’existe aucun risque d’accumulation médicamenteuse. Des études complémentaires sont actuellement en cours et elles pourraient mener dans un futur proche à une application pratique de cette technique.
Enfin, l’injection unique d’un morphinique de longue durée d’action (DepoDur) dans l’espace péridural permet de surseoir à un cathétérisme épidural en doublant la durée d’efficacité analgésique (48 heures) par rapport à la morphine standard. Les doses d’Erem (Extended Release of Epidural Morphine) sont de 10, 15 ou 20 mg, mais ce médicament n’est pas commercialisé en France.
«Si, dans un proche avenir, l’une de ces techniques bénéficie de développements cliniques et techniques tels qu’elle puisse être indiquée en pratique courante, le confort de suppression de la voie veineuse ne doit pas occulter les modalités de surveillance habituelles d’un patient bénéficiant de l’administration, parfois à fortes doses, d’opiacés pendant plusieurs jours», insiste le Dr Aubrun.
D’après la communication du Dr Frédéric Aubrun, groupe hospitalier Pitié-Salpêtriêre, Paris.
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