Infarctus ST- sans prétraitement antiagrégant, l'angioplastie doit être très précoce

Une prise en charge interventionnelle (coronarographie + angioplastie) très précoce est recommandée dans l'infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage du segment ST (ST +). Qu'en est-il pour les IDM sans sus-décalage (ST-) alors que le prétraitement par antiagrégant plaquettaire ne fait plus consensus depuis quelques années ? L'étude multicentrique française EARLY présentée en novembre au congrès de l'American Heart Association (publication à venir) et financée par le ministère de la Santé apporte pour la première fois des éléments de réponse.

Une évolution récente

Selon les résultats d'EARLY, en l'absence de prétraitement par antiagrégant plaquettaire, il ne faut plus attendre 12 à 72 heures pour intervenir dans les IDM ST-, ce qui est toujours fait aujourd'hui comme en cas de prétraitement. « Il faut mettre en place les infrastructures nécessaires pour une prise en charge précoce en salle de coronarographie », explique le Pr Laurent Bonello, cardiologue à l'hôpital Nord (AP-HM), le centre le plus actif de l'étude parmi les 13 participants.

Le diagnostic d'IDM ST- est porté sur la clinique (précordialgies), des modifications ECG (troubles de la repolarisation sans sus-décalage) et une élévation de la troponine. La prise en charge des IDM ST- a changé il y a 5-6 ans, notamment avec l'étude ACCOAST (2013). Dans cet essai mené à la Pitié-Salpêtrière (APHP), le rapport bénéfice/risque à prétraiter les syndromes coronaires aigus à haut risque s'est révélé défavorable avec une absence de bénéfice clinique et une augmentation du risque hémorragique.

« Depuis lors, la majorité des patients ayant un IDM ST- ne sont plus prétraités, explique Laurent Bonello. Mais cette prise en charge reste controversée et les recommandations n'ont pas été modifiées. Jusqu'à présent, le niveau de preuves était très faible quant à l'impact du délai de prise en charge en l'absence de prétraitement. »

Quatre fois moins de récidives

L'étude EARLY menée pendant 18 mois chez 740 patients a comparé une stratégie précoce dans les 2 heures par rapport à une stratégie retardée (12 à 72 heures). Une stratégie interventionnelle dans les 2 heures après la pose du diagnostic a réduit de plus de quatre fois les risques de récidive d'événement cardio-vasculaire dans les 24 heures. « La période des 12 à 72 heures après le diagnostic d'IDM ST- était considérée à tort sans risques, c'est une période de vulnérabilité », souligne le cardiologue marseillais.

Diminution de la durée d'hospitalisation

Ces résultats ont été confirmés dans l'ensemble des sous-groupes (patients âgés, diabétiques, insuffisants rénaux, femmes), néanmoins « avec un bénéfice moins marqué chez les femmes », relève le cardiologue. De plus, en l'absence d'angioplastie avec un traitement médical seul, la stratégie précoce n'apporte pas davantage de bénéfices qu'une stratégie retardée.

Pour Laurent Bonello, une intervention dans les 2 heures après le diagnostic est une solution réaliste et envisageable. « Une stratégie précoce est bénéfique à tous les niveaux, poursuit-il. Pour les patients, mais aussi pour le système de soins en évitant d'intervenir précipitamment lors d'une récidive et en diminuant la durée d'hospitalisation des patients. »