Il faut en faire plus avant les exacerbations

Les recommandations de la Société française de pneumologie (SPLF) quant aux exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ont fait l’objet de mises à jour en 2017. Elles précisent la définition d’une exacerbation comme étant « un événement aigu avec une aggravation des symptômes respiratoires – dyspnée augmentée, toux plus importante, expectorations accrues – à l’origine d’une modification thérapeutique : une augmentation des bronchodilatateurs et/ou une antibiothérapie ou encore une corticothérapie », précise la Dr Maeva Zysman (CHU de Nancy). À noter que le terme de décompensation n’est plus utilisé. « On parle aujourd’hui d’exacerbation sévère nécessitant une hospitalisation », ajoute-t-elle.

Trop d'hospitalisations

Ces recommandations mettent aussi l’accent sur le coût économique de ces exacerbations : de 15 à 300 € en ville contre plus de 4 000 € en hospitalisation. « Or ces dernières sont en augmentation !, déplore la Dr Zysman. Le traitement en ville doit donc être optimisé pour limiter ce surcoût de santé important, d’autant que l’on sait que ces exacerbations touchent quasiment tous les patients atteints de BPCO, même asymptomatique. »

Une prise en charge en ville est possible, étant donné que le diagnostic d’exacerbation est clinique. Il n’y a d’ailleurs pas d’examen complémentaire préconisé. « À moins d’avoir un doute avec un diagnostic alternatif (comme une embolie pulmonaire, par exemple) ou d’être en présence d’un patient très fragilisé, l’hospitalisation ne devrait pas être systématique, considère la Dr Zysman. En revanche, il est toujours utile que le patient consulte un pneumologue pour faire le point sur ses traitements. »

La prescription d’antibiothérapie, qui se base sur la purulence des crachats, reste d’actualité. Et si le patient ne s’améliore pas par un traitement de première ligne par bronchodilatateur et/ou antibiothérapie, il est possible de prescrire des corticoïdes à faibles doses (de 30 à 40 mg par jour), mais pour une courte durée (cinq jours). « Quant à la ventilation non invasive dans l’exacerbation sévère de la BPCO, avec une acidose respiratoire, elle reste un traitement indispensable dans les services compétents », souligne la Dr Zysman.

Une stratégie bronchodilatatrice par étapes

Sur le long terme, on veillera à mettre en place une prise en charge globale (lire encadré). La thérapeutique spécifique repose sur le traitement bronchodilatateur de longue durée d’action.

Il faut commencer par une monothérapie : dans l’idéal, un antimuscarinique de longue durée d’action (Lama) qui a montré son intérêt pour diminuer le risque d’exacerbation ou un ß2 mimétique de longue durée d’action (Laba). Si cela ne suffit pas, une association de deux bronchodilatateurs peut être proposée (Laba et Lama) ou, en cas d’exacerbations fréquentes, une association Laba - corticoïdes inhalés. Si malgré une bithérapie le patient reste symptomatique et fait des exacerbations, une trithérapie peut être proposée, associant Lama, Laba et corticoïdes inhalés.

« Des sprays regroupant ces trois médicaments sont d’ailleurs attendus pour faciliter l’observance », précise la Dr Zysman, ajoutant que le mésusage est fréquent et a des répercussions sur le nombre d’exacerbations : « il est important de s’assurer que son patient prend correctement ses traitements. »

Enfin, il est important de vérifier, avant de passer à une bi- ou une trithérapie, qu’une BPCO qui semble ne pas répondre au traitement ne relève pas en réalité d’une autre pathologie (par exemple, une comorbidité).

exergue: Tous les patients, même asymptomatiques, sont concernés

Entretien avec la Dr Maeva Zysman, CHU de Nancy