HTA, des recos très consensuelles

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Publié le 12/12/2016

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Après cinq ans d’attente, les recommandations publiées par la HAS sont en phase avec les guidelines internationales. Les résultats d’études récentes n’ont pas été pris en compte. Explications.

Alors que l’hypertension artérielle frappe un Français sur trois, la Haute Autorité de santé vient de publier de nouvelles recommandations avec la Société française d’hypertension artérielle. Elles étaient attendues depuis cinq ans, après le retrait des précédentes justifié par l’absence d’indications des liens d’intérêts contractés par les experts. Ce nouveau texte ne devrait pas bouleverser les pratiques. Très consensuel, il reprend les objectifs tensionnels classiques, à savoir une pression artérielle systolique < 140 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 90 mmHg. Les auteurs n’ont donc pas pris en compte les résultats de l’étude Sprint présentés en 2015. Avec un seuil abaissé à 120 mmHg, le risque de survenue d’un événement cardio-vasculaire avait été réduit de 25 %. Ce qui avait conduit les promoteurs de l’étude à interrompre l’essai de manière prématurée. Selon les experts français, l’impact de ces données n’a pu être évalué dans la pratique. D’où la préférence donnée aux normes classiques.

Mesures hygiéno-diététiques

En tout état de cause, la découverte de chiffres élevés ne doit pas conduire immédiatement à la prescription d’un traitement. Le diagnostic doit être confirmé par une mesure réalisée en dehors du cabinet médical, soit par le patient lui-même, soit par un enregistrement sur 24 heures (Mapa ou mesure ambulatoire de la pression artérielle). En cas de chiffres élevés, le patient sera incité à mettre en œuvre des mesures hygiéno-diététiques comme l’arrêt du tabac, la diminution de la consommation de sel et d’alcool, la pratique d’un exercice physique.

Traitement adapté

L’ordonnance d’un traitement médicamenteux interviendra dans un second temps. En première intention, les médecins doivent privilégier les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2. Les bêtabloquants sont prescrits en seconde intention, sauf en présence d’une autre maladie cardio-vasculaire de type infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque. Ils se sont révélés moins protecteurs que les autres classes pharmacologiques face au risque d’accident vasculaire cérébral.

Observance thérapeutique

Afin de faire respecter l’observance par le patient, le principe de base pour le soignant est de recourir au traitement le moins contraignant possible. Dans cette perspective, une seule prise quotidienne sera choisie en priorité. Si les chiffres tensionnels sont encore trop élevés, le praticien optera pour les associations fixes. L’implication du patient, sa bonne compréhension des enjeux du traitement doivent être activement recherchés. Les complications de l’HTA (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, anévrisme, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, démence) seront donc rappelées au patient. Le médecin s’attachera également à rechercher les facteurs de résistance comme la survenue d’effets secondaires. L’information du patient est la condition de son implication et donc de l’observance. Cinquante pour cent des hypertendus traités n’ont toujours pas normalisé leurs chiffres tensionnels.

Michel Pivon