Circonstances
Plusieurs circonstances conduisent à prescrire un dosage de PTH : la découverte d'une calcémie élevée ou d'une calcémie basse et cela souvent dans un contexte d'exploration d'une ostéoporose. L'interprétation d'un dosage de PTH doit toujours être confrontée au dosage de la calcémie totale corrigée par la protidémie ou l'albuminémie prélevées le même jour, à jeun, le matin.
La calcémie corrigée peut être obtenue par des formules relativement compliquées qui feront préférer l'utilisation d'un facteur de correction que l'on peut appliquer sans calculette : pour chaque gramme par litre d'albuminémie, au-dessus ou au-dessous de 40 g/l, on enlève ou on rajoute 0,025 mmol/l à la calcémie mesurée. Par exemple : calcémie totale mesurée : 2,65 mmol/l (norme 2,25-2,60) ; albuminémie 44 g/l ; donc calcémie corrigée 2,55 mmol/l = normale). L'élévation de la PTH associée à une calcémie corrigée élevée fera suspecter le diagnostic d'hyperparathyroïdie primitive. En revanche, une calcémie corrigée normale associée à une PTH élevée fait d'abord suspecter une hyperparathyroïdie secondaire. Cette réponse parathyroïdienne maintient la calcémie dans les normes, en particulier en réponse à une insuffisance en vitamine D. Un dosage de 25 OHD, en dessous de 20 ng/ml (ou 50 nmol/l) peut en effet être associé à une diminution de l'absorption digestive du calcium et à une tendance hypocalcémique, elle-même compensée par une élévation de la PTH. L'insuffisance en vitamine D étant très fréquente, il ne faut donc pas négliger la possibilité d'une hyperparathyroïdie secondaire à celle-ci. En particulier, il ne faudrait pas hâtivement adresser un patient au chirurgien pour parathyroïdectomie sur l'association calcémie normale haute et PTH élevée évoquant, par l'inadaptation du couple calcium-PTH, le diagnostic d'hyperparathyroïdie primitive « normocalcémique ». La calcémie totale corrigée par l'albuminémie reste en effet une approche imparfaite, la calcémie « vraie » est la calcémie ionisée dont le dosage est délicat et nécessite des précautions préanalytiques drastiques (en particulier le maintien d'une anaérobiose stricte de l'échantillon entre le prélèvement et le dosage).
Ce dosage n'est donc pas réalisé en routine.
Lorsque l'adaptation du couple calcium-PTH est d'interprétation délicate, une exploration plus complète avec calcémie ionisée dans une unité d'explorations fonctionnelles du métabolisme phosphocalcique est nécessaire. En cas de calcémie corrigée modérément augmentée ou normale supérieure, et en présence d'une insuffisance en vitamine D, on corrigera celle-ci par une ampoule de vitamine D à 100 000 UI dans un premier temps. On refera ensuite quinze jours à un mois plus tard un contrôle biologique avec dosage de 25 OHD pour vérifier sa normalisation et des dosages de calcémie, d'albuminémie et de PTH. En cas d'hyperparathyroïdie secondaire, la calcémie corrigée restera inchangée et la PTH se normalisera. En cas d'hyperparathyroïdie primitive, la PTH reste inchangée et la calcémie peut augmenter (mais sans danger pour le patient).
On discutera alors la parathyroïdectomie si les critères d'indication de chirurgie parathyroïdienne sont retenus (ostéoporose, lithiase, hypercalciurie supérieure à 10 mmol/24 h).
Unité d'exploration
Lorsque l'interprétation reste délicate avant de prendre une décision chirurgicale, on adressera le patient dans une unité d'exploration du métabolisme phosphocalcique où la calcémie ionisée aidera à classer l'hyperparathyroïdie entre primitive et secondaire et où sera pratiqué un test de charge calcique qui aidera à l'interprétation.
En cas de calcémie corrigée basse, la PTH élevée orientera vers une hyperparathyroïdie secondaire liée le plus souvent à une insuffisance rénale et à une insuffisance en vitamine D.
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