I L n'y a pas actuellement, de références solides étayant l'utilisation en ambulatoire des bêta-2 mimétiques par voie inhalée à l'aide d'un appareil pour nébulisation chez les asthmatiques chroniques sévères et les patients présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) d'intensité sévère, en état stable. Il n'existe pas de recommandations des instances officielles françaises à ce sujet. La Société européenne de pneumologie est en train d'élaborer des recommandations, qui devraient être publiées début 2001 dans « European Respiratory Journal », puis ultérieurement sans doute dans la « Revue des maladies respiratoires ».
Les deux avantages pratiques de la nébulisation, dans ce contexte
La nébulisation a pour atout de ne pas être influencée par la présence éventuelle d'une mauvaise synchronisation main-poumon, limitant la coordination des mouvements inspiration/déclenchement de l'appareil.
De plus, le nébuliseur permet l'administration du bêta-2 mimétique à des doses supérieures à celles délivrées par un appareil distributeur de poudre ou bien par les flacons pressurisés avec valve doseuse.
Précautions d'emploi des nébulisations et surveillance
Les futures recommandations européennes suggèrent au prescripteur d'utiliser la nébulisation chez les asthmatiques chroniques et les BPCO sévères présentant une dyspnée permanente, en état stable et non améliorés par les traitements conventionnels, sous réserve de respecter strictement les modalités d'administration - après les EFR initiales de référence - et de surveillance étroite, avec possibilité de répondre 24 heures sur 24 à la demande des patients. Il est ainsi conseillé de mesurer les EFR avant la première utilisation du nébuliseur, puis immédiatement au décours de celle-ci pour évaluer son efficacité. S'il y a amélioration après cette nébulisation, il est justifié de prescrire la poursuite du bronchodilatateur à forte dose en nébulisation à domicile pendant un mois. Concernant les bêta-mimétiques, la dose proposée dans cette indication est de 5 mg (salbutamol et terbutaline). Pour le bromure d'ipratropium, il s'agit de dose unitaire de 0,5 mg.Il est intéressant de noter qu'il n'existe pas toujours une corrélation entre l'amélioration subjective immédiate décrite par le patient et les mesures des EFR : une absence d'amélioration ne veut pas dire que cela ne sera pas le cas, quatre à six semaines plus tard, sur les évaluations de suivi recommandées. En effet, dans certains cas, les patients sont améliorés de façon retardée sur les scores de dyspnée et de qualité de vie.
Il est donc conseillé d'apprécier à nouveau les résultats de la nébulisation par les EFR quatre à six semaines après la première nébulisation, couplés à une évaluation clinique basée sur le score de dyspnée, la quantité de médicaments pris et le nombre de recours à des consultations pour l'affection en cause, et sur les réponses au questionnaire de qualité de vie. En cas d'amélioration de la fonction respiratoire, la prescription peut être renouvelée au long cours.
Résultats bénéfiques à long terme
Avec un recul de un an, on peut évaluer le nombre de consultations depuis le début de la prescription des nébulisations au domicile, comparativement à leur fréquence avant la première nébulisation.
Les résultats des études bien menées portant sur la fonction respiratoire montrent que les nébulisations, prescrites en milieu hospitalier et réalisées de façon appropriée au domicile en traitement de fond, « préventivement », limitent le nombre et la fréquence des exacerbations des patients ayant un asthme ou une BPCO graves, avec un handicap majeur malgré un traitement conventionnel, en état stable. De plus, elles retardent le recours à l'oxygénothérapie à domicile. Ces deux constatations sont des arguments de poids, sur le plan socio-économique, lorsque l'on considère les coûts de santé publique de l'insuffisance respiratoire chronique.
D'après un entretien avec le Pr Patrice Diot, service de pneumologie, hôpital Bretonneau, Tours.
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