LES CONCLUSIONS de la dernière « campagne nationale contre l’asthme » menée au Royaume Uni ont confirmé l’augmentation de la prévalence de la maladie asthmatique chez l’enfant d’âge préscolaire. Les causes de cette augmentation sont mal connues mais elles combinent probablement l’accroissement de l’exposition aux allergènes et aux polluants, et une perte de facteurs protecteurs immunologiques. La morbidité de la maladie asthmatique en âge préscolaire est particulièrement élevée. Ainsi, le taux d’hospitalisation des enfants asthmatiques d’âge préscolaire est trois fois plus élevé que chez les enfants scolarisés, et six fois plus important que dans la population d’âge adulte.
Le syndrome asthmatique du nourrisson et de l’enfant d’âge préscolaire se traduit par des crises de dyspnée expiratoire sifflante liées à une obstruction bronchique. Celle-ci est la conséquence d’une inflammation de la paroi bronchique, d’un spasme des muscles lisses et d’une hyperréactivité bronchique d’intensité variable. Les crises sont déclenchées essentiellement par des infections virales et par des pneumaallergènes, mais aussi par des irritants ou l’exercice physique. Elles sont aggravées par le tabagisme passif. Dans l’étude de Johnston et coll., les virus à tropisme respiratoire ( Rhinovirus, Coronavirus, Influenzavirus, para-influenza virus ou virus respiratoire syncitial) étaient détectés dans 85 % des cas lors des épisodes d’exacerbation aiguë d’asthme chez les enfants d’âge préscolaire (Johnston SL et coll. The relationship between upper respiratory infections and hospital admissions for asthma : a time-trend analysis. « Am J Respir Crit Care Med », 1996 ;154 : 654-660).
Trois formes distinctes.
L’asthme préscolaire comprend trois formes cliniques distinctes : la forme épisodique ou « wheezing induit par les virus », sans symptômes intercurrents, et le plus souvent transitoire, la forme récidivante incluant plus de trois épisodes dans un intervalle de douze mois d’évolution souvent persistante et l’asthme bronchique atopique de révélation souvent plus tardive. Les trois phénotypes sont répartis équitablement entre les âges de 3 et 6 ans. En revanche, à la différence de l’asthme transitoire, l’asthme récidivant et l’asthme atopique persistent plus souvent au cours de l’enfance et de l’adolescence.
Parmi les enfants asthmatiques en période préscolaire, une faible proportion d’environ 20 % développe un asthme modéré ou grave, mais la majorité souffre d’un asthme intermittent. Dans de nombreux cas d’asthme persistant, les symptômes apparaîssent dans la première année de vie et ont de lourdes conséquences. Ainsi, dans l’étude de Martinez et coll., les enfants d’âge préscolaire ayant un asthme précoce et persistant lié à des infections respiratoires ont une fonction respiratoire réduite à l’âge de 6 ans comparativement aux enfants présentant un asthme à présentation plus tardive (Martinez FD et coll. Asthma and wheezing in the first 6 years of life. « NEJM » 1995 ; 332 :133-138). Ces constatations motivent la recherche d’indices permettant l’identification précoce des enfants asthmatiques « à risque » en vue d’optimiser leur prise en charge.
Les facteurs de risque de sévérité de la maladie asthmatique à l’âge préscolaire incluent les antécédents d’atopie familiale, le sexe masculin, la prématurité, la répétition d’infections respiratoires pendant la première année de vie, l’exposition au tabac en période pré, et post-natale, la fréquence et la sévérité des crises, la persistance de la baisse de la capacité respiratoire fonctionnelle et le degré d’hyperéactivité bronchique. Par ailleurs, la persistance de l’asthme bronchique au cours de l’enfance et l’adolescence est corrélée aux facteurs majeurs suivants :
– la répétition des épisodes de dyspnée sifflante ;
– les antécédents d’hospitalisation pour exacerbation aiguë ;
– l’asthme parental ;
– la dermatite atopique. Des facteurs pronostiques mineurs peuvent être associés aux premiers tels que la rhinorrhée, la respiration « sifflante », l’hyperéosinophilie et le sexe masculin.
Un score pronostic.
Dans ce contexte, l’Asthma Predictive Index (API) est un score clinique proposé par Castro-Rodriguez et coll. en tant qu’indice pronostique chez les enfants atteints d’asthme préscolaire (Castro-Rodriguez JA et al. « Am J Respir Crit Care Med » 2000 ;162 :1403-1406). Il inclut les différents critères majeurs et mineurs précités et envisage la distinction des enfants à risque de maladie asthmatique persistante. Les enfants asthmatiques à l’âge préscolaire dont le score API est « positif » ont un risque de persistance de la maladie asthmatique au-delà de l’âge de 6 ans de 2,6 à 5,5 fois plus élevé que les enfants asthmatiques dont le score API est « négatif ».
En conclusion, l’asthme bronchique est fréquent à l’âge préscolaire. Un pourcentage significatif des enfants concernés développera un asthme persistant au cours de l’enfance. Ce sous-groupe présente le plus souvent un terrain atopique révélé par une hyperésinophilie, un taux élevé d’IgE ou une dermatite atopique. S’il n’existe pas à ce jour de score prédictif parfait, l’identification des facteurs de risque péjoratifs semble indispensable pour évaluer le pronostic des enfants souffrant d’asthme préscolaire. Il s’agit là d’une étape nécessaire afin d’optimiser le traitement et ainsi prévenir la survenue de séquelles respiratoires.
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