29 novembre-2 décembre 2006 - Paris
LES INFECTIONS urinaires sont fréquentes au cours de la grossesse, avec une majoration du risque de 3 à 10 par rapport aux femmes non enceintes ; elles concernent de 3 à 8 % des femmes à partir du 2e trimestre de la grossesse.
Leur prévalence augmente avec l’âge, la parité, un certain nombre de circonstances favorisantes générales, telles que le diabète, l’immunodépression et, en particulier, l’infection par le VIH (l’infection urinaire peut d’ailleurs être un mode de révélation de l’infection par le VIH, notamment chez les femmes migrantes), des conditions sociales défavorables et des antécédents d’infections urinaires.
Les facteurs responsables de cette majoration du risque d’infection urinaire au cours de la grossesse sont anatomiques et physiologiques : la dilatation urétérale physiologique, le tonus urétéral diminué favorisant la stase urinaire et le reflux vésico-urétéral, les modifications hormonales agissant sur l’état de la muqueuse et favorisant à ce niveau le phénomène d’adhésion bactérienne et le développement de l’infection.
L’infection urinaire peut prendre diverses formes, dont l’expression clinique est à peu près la même que chez la femme non enceinte : cependant, une des formes les plus fréquentes est une bactériurie asymptomatique (10 % des cas) dont le risque est l’évolution durant la grossesse vers une infection basse (cystite) dans environ 30 % des cas ou vers une pyélonéphrite aiguë (50 % des cas).
Des risques de complications graves.
En l’absence de prise en charge adaptée, cette pyélonéphrite peut se compliquer de septicémie, avec parfois des localisations secondaires à distance, un choc septique pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la mère et de l’enfant.
Compte tenu de ce risque, la bactériurie doit être systématiquement dépistée par bandelettes urinaires, voire, à la moindre alerte par un examen cytobactériologique des urines (Ecbu) dès le début de la grossesse et à chaque consultation.
Les bactéries les plus fréquemment en cause sont les bacilles à Gram négatif : Escherichia coli dans 80 % des infections, Proteus mirabilis (5,2 %), Klebsiella pneumoniae (1,8 %).
Les bacilles à Gram positif sont plus rares (10 %) : streptocoques du groupe B (3,5 %), Staphylococcus saprophyticus (4 %) Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum.
La base du traitement est une antibiothérapie adaptée à la bactérie responsable de l’infection. Ce traitement est impératif car toute infection urinaire, et même une bactériurie asymptomatique, peut avoir un retentissement sur la grossesse : morbidité obstétricale importante, menace d’accouchement, prématurité, petit poids à la naissance.
Le traitement sera administré après avoir réalisé un Ecbu avec numération des bactéries et antibiogramme.
Le choix de l’antibiothérapie doit prendre en compte plusieurs facteurs : la bactérie responsable, sa sensibilité aux antibiotiques, la localisation de l’infection, déterminant majeur, les modifications pharmacocinétiques des antibiotiques liées à la grossesse (augmentation du volume de distribution, clairance) et les effets secondaires potentiels tant pour la mère que pour le foetus.
Le Pr Catherine Leport (CHU Bichat - Claude-Bernard, Paris) rappelle que 40 à 70 % des Escherichia coli sont résistants à l’amoxicilline, plus de 35 % sont résistants à l’association amoxicilline-acide clavulanique, et que la fréquence de résistance aux quinolones atteint 13 % pour l’acide nalixidique et 7 % pour la ciprofloxacine.
Les céphalosporines de 3e génération restent des antibiotiques puissants et très actifs dans les infections urinaires. Actuellement, la résistance des Escherichia coli à la ceftriaxone est inférieure à 1 %. Le traitement de la pyélonéphrite aiguë repose sur les céphalosporines de 3e génération (ceftriaxone 1 g/j ou céfotaxime 1 g x 3 par jour), d’abord par voie veineuse pendant 48 heures à 72 heures, avec un relais par voie orale pour une durée de 14 jours.
L’efficacité du traitement sera vérifiée par un Ecbu 48 heures après la mise en route du traitement, puis 7 jours après l’arrêt des antibiotiques et, ensuite, chaque mois jusqu’au terme afin de s’assurer de la pérennité de la stérilisation des urines.
Echographie rénale.
Les explorations morphologiques se limitent à l’échographie rénale, les autres examens d’imagerie étant contre-indiqués au cours de la grossesse, sauf nécessité absolue.
La persistance d’une fièvre et/ou de douleurs après 48 heures d’une antibiothérapie adaptée doit faire rechercher un autre facteur favorisant local (lithiase) ou général (diabète ou infection par le VIH).
Forum comité d’urologie et de périnéologie de la femme.
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