Les anti-TNF alpha dans la polyarthrite rhumatoïde

Conduite à tenir en pratique

Publié le 04/12/2005

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18° Congrès SFR
4-12 décembre 2005 à Paris

L'ARRIVEE DES anti-TNF alpha en rhumatologie, notamment dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR), a marqué une étape importante dans la prise en charge de cette pathologie potentiellement très invalidante. L'efficacité de ces médicaments est en effet nettement supérieure à celle obtenue avec les molécules antérieures. Toutefois, le recours à ce type de traitements n'est pas sans enjeux. Au niveau individuel, du patient donc, il existe un risque d'effets indésirables qui doit être pris en compte lors de l'évaluation du rapport bénéfice-risque de la stratégie thérapeutique et qui doit être bien maîtrisé lors du suivi. En effet, à côté du risque potentiel de lymphomes (dont l'imputabilité au traitement ou à la maladie est souvent difficile à établir) et du risque bien établi de tuberculose ou de problèmes neurologiques, se pose celui d'infections à germes banals d'évolution extrêmement rapide imposant des mesures thérapeutiques précoces.
Au niveau collectif, le coût des anti-TNF alpha, vingt fois supérieur à celui des traitements antérieurs, implique que leur recours soit raisonné, à l'heure où les dépenses de santé doivent être optimisées.

Non opposables.
C'est pour répondre à ces enjeux, optimiser et homogénéiser les pratiques, que la Société française de rhumatologie a pris l'initiative d'établir des recommandations pour l'utilisation en pratique quotidienne des anti-TNF alpha dans la polyarthrite rhumatoïde (la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique font l'objet de recommandations spécifiques).
« Ces recommandations n'ont pas de caractère opposable », insiste le Pr Bruno Fautrel. Elles concernent le cas général d'un patient souffrant de PR et constituent un guide pour le praticien, pour l'indication d'un traitement par anti-TNF alpha, pour l'instauration du traitement et pour le suivi du patient.
Si le praticien estime qu'un patient donné ne répond pas au cadre de cette recommandation, il reste entièrement libre de ne pas la suivre. Les raisons motivant le non-respect des recommandations doivent toutefois être clairement explicitées dans le dossier médical du patient.
Ces recommandations ont été établies en se fondant sur la méthodologie préconisée par l'Anaes et la collaboration Agree (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation).
Un groupe bibliographique a été chargé de l'analyse de la littérature sur l'utilisation de la biothérapie dans la PR.
C'est ensuite sur la base de cette revue de la littérature qu'un groupe d'experts a été chargé de déterminer les questions auxquelles ces recommandations se devaient de répondre et de rédiger les réponses. Une force a été attribuée à chaque recommandation selon le niveau de preuves.
Un groupe de lecteurs externes a, dans un troisième temps, validé la pertinence et la compréhensibilité des recommandations.
« Ce travail a été abordé en listant les questions que le rhumatologue est susceptible de se poser lorsqu'il envisage de mettre l'un de ses patients sous anti-TNF alpha », rappelle le Pr Bruno Fautrel.
La première partie porte sur l'indication d'un traitement par anti-TNF alpha chez une personne souffrant de PR. Quatre points sont essentiels :
- le diagnostic de PR doit être certain ;
- la PR doit être active depuis plus d'un mois, avec des éléments objectifs d'inflammation, ou évolutive sur le plan structural ;
- le patient est en échec de traitement par méthotrexate à dose optimale tolérée (ou à un autre traitement de fond en cas de contre-indication) ;
- les contre-indications ont été recherchées.
Dans une seconde partie, les recommandations traitent de l'instauration du traitement :
- bilan préthérapeutique impératif ;
- efficacité superposable des trois anti-TNF alpha ;
- association recommandée au méthotrexate ;
- suivi régulier et standardisé du patient.
Enfin, la troisième partie aborde le suivi et l'adaptation du traitement :
- l'objectif thérapeutique est la réponse Eular ;
- en cas de non-réponse, modification de la posologie ou de la fréquence des injections, ou remplacement d'un anti-TNF alpha par un autre ;
- en cas d'effet indésirable et selon la nature de ce dernier, possibilité de recourir à un des autres anti-TNF alpha ;
- en cas de rémission, le traitement symptomatique doit être réduit et si la rémission est prolongée, le traitement par anti-TNF alpha, ou le traitement de fond associé, peut être réduit.
« Ces recommandations évolueront au fur et à mesure de l'avancée des connaissances », précise le Pr Bruno Fautrel.
« Par exemple, nous avons estimé que nous manquions encore de recul sur l'utilisation, en première intention, des anti-TNF alpha. Les résultats des études en cours dans ce domaine, notamment ceux de l'étude hollandaise, pourraient modifier cette attitude. »
Les recommandations sont publiées dans la « Revue du rhumatisme » et sont utilement complétées par la consultation des fiches disponibles sur le site Internet du CRI (Club rhumatismes et inflammations, www.cri-net.com).