A) Confirmation du diagnostic
On peut distinguer trois situations de départ différentes.
A1) Le diagnostic de cirrhose est parfois évident et la question d'une ponction biopsie hépatique (PBH) ne se pose pas.
A1.1) C'est le cas lorsque différentes données sont convergentes, par exemple :
– données étiologiques (par exemple alcoolisme indiscutable ou infection virale C documentée),
– hépatomégalie à bord tranchant et/ou de nombreux angiomes stellaires,
– signes typiques en échographie,
– varices oesophagiennes en endoscopie.
A1.2) La PBH classique (par voie transpariétale) peut même être contre-indiquée en cas d'ascite ou de troubles sévères de la coagulation.
A2) En cas de doute, on peut avoir recours, au moins dans un premier temps, à des méthodes non invasives d'évaluation de la fibrose.
A2.1) En cas d'hépatite C isolée (sans comorbidité virale, alcoolique ou métabolique), deux méthodes ont été particulièrement bien validées : le Fibrotest et le Fibroscan.
Le Fibromètre paraît également intéressant, mais a fait l'objet pour le moment de moins de publications.
A2.2) Fibrotest. Ce test combine les paramètres indiqués dans le tableau 1.
A2.3) Fibroscan (élastométrie impulsionnelle ultrasonore).
A2.3.1) Le Fibroscan test repose sur la mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d'une « onde de choc » qui permet de mesurer l'élasticité de l'organe.
A2.3.2) Une valeur supérieure à 12-15 kPa suggère très fortement l'existence d'une cirrhose.
A2.3.3) Il s'agit d'un examen facile (nous avons pu le confirmer dans notre service) et indolore. Les obstacles à sa réalisation sont une épaisseur pariétale excessive (obésité…) et un espace intercostal étroit (enfant…).
A2.4) Lorsque le Fibrotest et le Fibroscan donnent des résultats concordants, il n'est généralement pas nécessaire d'avoir recours à la PBH pour évaluer le degré de fibrose hépatique.
A2.5) Ainsi, en cas d'hépatite C chronique isolée (sans comorbidité) et jamais traitée, il est recommandé d'avoir recours en première intention à un test non invasif (Fibrotest ou Fibroscan). En seconde intention, il peut s'agir d'un autre test non invasif et/ou d'une PBH.
B) Evaluation du pronostic
Le pronostic dépend notamment de l'existence ou non d'une complication de la cirrhose. L'évaluation de la gravité de la cirrhose (et le recours éventuel à une transplantation hépatique) fait aussi appel à l'usage de scores (Child-Pugh notamment).
B1) Recherche d'une complication.
Il s'agit en particulier des deux démarches suivantes.
B1.1) Recherche de varices oesophagiennes par la fibroscopie (à répéter au cours de l'évolution).
B1.2) Recherche systématique (au moins annuelle) d'un carcinome hépatocellulaire (CHC) par le dosage de l'alpha-foetoprotéine et surtout par l'échographie abdominale.
B2) Utilisation de scores.
Le score de Child-Pugh est le plus utilisé en France. Il est indiqué dans le tableau 2.
Réponse
L'assertion B1.2) est inexacte. En effet, il est recommandé une recherche systématique semestrielle (au minimum) et non pas annuelle d'un carcinome hépatocellulaire (CHC) par le dosage de l'alpha-foetoprotéine et surtout par l'échographie abdominale. Le CHC complique 10 à 30 % des cirrhoses, en particulier dues au virus B et C, à l'alcool, à l'hémochromatose génétique et au déficit en alpha-1-antitrypsine.
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