Chimiothérapie : conduite à tenir chez une femme qui présente des vomissements anticipés

Publié le 25/01/2001

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PRATIQUE

 Nausées et vomissements pendant 48 heures à la première cure
Cette patiente de 32 ans, assez anxieuse de nature, bénéficie d'une chimiothérapie adjuvante pour un cancer du sein. Après la première cure, elle a souffert de nausées et de vomissements pendant 48 heures. Ce cancer du sein est classé T2N0MO (bilan d'extension et curage négatif), il s'agit d'un adénocarcinome lobulaire n'exprimant pas de récepteur à la progestérone ou à l'estrogène. La patiente bénéficie d'un protocole de chimiothérapie de type FEC 100 (5 fluoro-uracile, épirubicine 100 mg/m2 et cyclophosphamide).

 Vomissements en préparant le petit déjeuner à la veille de la deuxième cure
Nous sommes à la veille de la deuxième cure ; elle est déjà nauséeuse (elle a vomi ce matin en préparant le petit déjeuner). Elle vous consulte. Il n'y a pas d'autre signe associé. L'examen clinique est sans particularité. Un bilan biologique avec ionogramme et bilan hépatique a été réalisé et est normal.
Il s'agit ici de vomissements anticipés, habituellement sensibles aux anxiolytiques ou aux techniques de relaxation.

Distinguer trois catégories
Classiquement, il convient de séparer les vomissements liés à la chimiothérapie en trois catégories distinctes. Cette classification n'est pas purement théorique, mais débouche sur des attitudes théoriques radicalement différentes.
- Les vomissements immédiats surviennent dans les 48 heures qui suivent la cure de chimiothérapie. La prise en charge (préventive et curative) de ces vomissements a été révolutionnée par l'utilisation des inhibiteurs sérotoninergiques dits « anti-5HT3 » du type Zophren, Kytril, Navoban... Toute cure de chimiothérapie ne relève pas de leur utilisation systématique. Ces médicaments ont une place prépondérante, souvent en association avec les corticoïdes à forte dose, dans l'obtention d'une bonne tolérance aux protocoles moyennement et hautement émétisants.
- Les vomissements retardés surviennent au-delà de la 48e heure et peuvent durer jusqu'à une semaine. La prise en charge des vomissements nécessite tout d'abord d'exclure une cause organique (hypertension intracrânienne, hypercalcémie paranéoplasique, occlusion, etc.). Ces vomissements sont particulièrement bien contrôlés par l'association d'un corticoïde et d'un antiémétique standard, éventuellement initialement par voie parentérale (se méfier de la voie intramusculaire chez les patients en cours de chimiothérapie potentiellement thrombopénique). Par exemple, on peut prescrire : Primpéran 20 mg x 3/j et Médrol 16 mg : 2-1-0 pendant cinq jours.
- Dans cette observation, la patiente présente des vomissements anticipés, survenant par définition avant la chimiothérapie. Leur incidence est mal évaluée. Certains facteurs de risque sont clairement identifiés : mauvais contrôle antiémétique après le premier cycle, sexe féminin, angoisse, âge inférieur à 40 ans, susceptibilité vis-à-vis d'autres causes de nausées (mal des transports, vomissements gravidiques, etc.).

L'anxiété
En fait, l'anxiété est le facteur primordial, avec la constitution à terme d'un véritable réflexe conditionné. Les anxiolytiques ou les techniques de relaxation permettent le contrôle de ces manifestations anticipées.