CONGRES HEBDO
Les trois bronchodilatateurs disponibles en solution pour nébulisation (salbutamol depuis 1973, terbutaline et ipratropium bromide depuis 1992) sont réservés à la prescription en milieu hospitalier (achat par les patients à la pharmacie des hôpitaux) et, depuis peu, selon l'art. R5143-5-7 du code de santé publique, ainsi que, selon le décret (« JO » 98-955 du 27 octobre 1998) dont il est issu : « Leur prescription et leur délivrance sont autorisées aux médecins n'exerçant pas dans un établissement de santé publique ou privé s'ils interviennent en situation d'urgence ou dans le cadre d'une structure d'assistance médicale mobile ou de rapatriement » (l'achat se fait par le médecin prescripteur par commande directe aux laboratoires pharmaceutiques : cette pratique reste, à ce jour, quasi confidentielle, d'après ces derniers). Il est paradoxal qu'un même médicament puisse être prescrit en ville par des généralistes lorsqu'il est ordonné par voie inhalée, orale ou parentérale et soit en « réserve hospitalière » lorsqu'il est conditionné pour la nébulisation : les effets thérapeutiques recherchés sont les mêmes, la tolérance est identique comme nous pouvons le témoigner dans notre pratique pluriquotidienne depuis 1973. L'ensemble des pneumologues qui ont un exercice libéral s'étonnent qu'ils ne puissent prescrire ces bronchodilatateurs que lors de leurs vacations « d'attaché des hôpitaux », et les ordonnances à en-tête hospitalière sont systématiquement utilisées en ville (pour la prescription initiale) depuis huit ans pour le plus grand bénéfice des patients qui ont un asthme sévère ou une dyspnée majeure par insuffisance respiratoire d'origine obstructive.
L'AMM (rectifié par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé le 12 décembre 1999) des bronchodilatateurs pour nébulisation est « limitée au traitement des asthmes aigus graves (qui nécessitent une admission en milieu hospitalier et justifient l'association d'une oxygénothérapie et d'une corticothérapie par voie systémique)*et des poussées aiguës des bronchopneumopathies chroniques obstructives de l'adulte ». Mais dans la pratique quotidienne des pneumologues français d'exercice hospitalier ou libéral (et aussi de tous les pneumologues européens et américains), ces médicaments sont non seulement prescrits dans des indications de l'AMM, mais aussi avec bénéfices en prémédication avant la réadaptation respiratoire (des BPCO et des asthmes corticodépendants per os) et dans le traitement des dyspnées sévères chroniques induites par les BPCO au stade le plus évolué. Pour ces deux dernières indications, les patients doivent actuellement se rendre à la pharmacie des hôpitaux (ou attendre seize jours pour que leur pharmacien, obligeant, puisse faire cette démarche pour eux). Il est anormal d'obliger un handicapé respiratoire de se rendre avec son oxygénothérapie de déambulation à la pharmacie d'un hôpital pour obtenir un médicament efficace et anodin qui lui permet d'éviter des hospitalisations itératives en service spécialisé ou en réanimation.
La solution ne réside pas dans une prescription trop restrictive (que nous n'avons pas réussi à faire évoluer par l'Agence du médicament en mai 1995) et contraire à la pratique prônée par les sociétés scientifiques et leurs groupes de travail. Mais les autorités sanitaires peuvent, si cela est vraiment nécessaire, proposer une meilleure formation des spécialistes (qu'ils exercent en hôpital, clinique, maison de convalescence ou en ville) et demander aux médecins-conseils de vérifier l'application des bonnes pratiques définies aux niveaux français et européen.
En aucun cas, les prescriptions de nébulisation des bronchodilatateurs ne doivent remplacer l'association d'un inhalateur couplé à une chambre d'inhalation lorsque cela est suffisamment bénéfique pour le patient.
REFERENCE
*O'Donohue W.J. & al. - Guidelines for the Use of Nebulizers in the Home and at Domiciliary Sites. Report of a Consensus Conference. Chest 1996 ; 109 ; 814-820.
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