Après le TAVI le TMVI ?

La réparation chirurgicale de la valve mitrale donne actuellement de très bons résultats avec une mortalité opératoire inférieure à 1 %. La mini-thoracotomie pratiquée dans certains centres réduit les contraintes de la sternotomie et allège le postopératoire mais le recours à une voie transcutanée pourrait permettre de remplacer la valve mitrale chez les personnes à très haut risque ou inopérables.

Différents types de prothèses évalués

Actuellement, une centaine de prothèses mitrales ont été implantées par voie percutanée, avec un abord transapical ou transfémoral. Divers essais sont en cours avec différents types de prothèses afin d’étudier la faisabilité, la sécurité puis les bénéfices à moyen terme. Si l’abord percutané évite la sternotomie et la circulation extra-corporelle (CEC), les complications type déchirure de l’apex ou saignement majeur sont réduites avec la voie transfémorale. Mais la procédure est plus lourde que pour la TAVI, nécessitant une anesthésie générale et imposant en pré-opératoire un scanner et une échographie transœsophagienne également nécessaire pour guider l’implantation de la valve et évaluer le résultat immédiat. « Mais alors qu’on trouve pratiquement toujours une valve et une voie d’abord adaptée à chaque patient pour le TAVI en ce qui concerne la mitrale, un certain nombre de patients sont récusés du fait d’une anatomie défavorable pour le traitement percutané - que ce soit pour la réparation ou le remplacement — et les critères de sélection resteront très stricts » remarque le Dr Francisco Campelo-Parada.

Le TMVI réservé aux patients inopérables

On souhaiterait qu’à terme l'implantation de valve mitrale par voie percutanée (TMVI) suive l’évolution du TAVI dont les indications s’élargissent aux patients à risque opératoire intermédiaire, mais elle est actuellement réservée aux patients inopérables du fait de la complexité de la maladie mitrale. Complexe déjà par la diversité de ses mécanismes, avec soit une atteinte primaire touchant la valve elle-même (processus dégénératif, rupture de cordage, prolapsus, ...), soit une atteinte secondaire liée à une cardiopathie dilatée ou ischémique, avec une valve saine qui ne se coapte pas du fait de l’anomalie ventriculaire. Autre difficulté, on manque souvent au niveau de la mitrale de structures calcifiées aidant à accrocher la valve transcathéter comme dans le rétrécissement aortique. « Le remplacement percutané de la mitrale reste une technique débutante et sera toujours plus difficile que le TAVI et ses contraintes le limiteront vraisemblablement à quelques centres de référence », note le cardiologue.

Après intervention percutanée, l’association AVK/aspirine est prescrite pour 3 mois, suivie par l’aspirine seule, mais on manque encore de recul pour savoir si la prothèse n’aura pas tendance à thromboser ce qui inciterait à anticoaguler à vie.

D’après un entretien avec le Dr Francisco Campelo-Parada (CHU de Toulouse)