LE TRAITEMENT anticoagulant lors de l'angioplastie fait appel à l'héparine associée aux inhibiteurs de la GPIIb/IIIa pour augmenter l'action anticoagulante en bloquant l'agrégation plaquettaire. Si le risque d'événements ischémiques est réduit, le risque hémorragique reste élevé.
La thrombine est un puissant effecteur des plaquettes et 95 % de la thrombine sont activés quand se forme le caillot. L'inhibition de la thrombine par un nouvel agent pharmacologique, la bivalirudine (Angiox) ; - antithrombotique direct et spécifique de la thrombine - empêche la coagulation.
Se liant à la thrombine, il la bloque au sein du caillot et empêche l'activation des plaquettes, ce qui permet d'éviter l'utilisation des inhibiteurs de la GPIIb/IIIa. Angiox a un effet antiplaquettaire avec une réponse prévisible, linéaire, dose dépendante et sans réaction croisée avec les anticorps anti-héparine.
Inhibition directe de la thrombine.
En inhibant directement la thrombine circulante et la thrombine liée au caillot, Angiox, comme cela a été démontré dans plusieurs essais comparatifs, apparaît plus efficace que l'héparine en termes de réduction des événements ischémiques et plus largement dans la prévention des risques des complications hémorragiques.
Angiox facilite les procédures d'anticoagulation en angioplastie grâce, d'une part, à un schéma posologique simple associant un bolus suivi d'une perfusion qui sera arrêtée à la fin de la procédure dans la plupart des cas et, d'autre part, au fait qu'une surveillance biologique systématique n'est pas nécessaire.
Du point de vue du patient, la réduction du risque hémorragique et des traitements parfois lourds qui y sont associés est un avantage majeur. L'effet anticoagulant d'Angiox est réversible, expliquant probablement sa capacité à réduire le risque hémorragique. Ainsi, les suites immédiates sont meilleures pour un plus grand nombre de patients.
Les études Replace-2 et Acuity.
L'essai Replace-2*, étude en double aveugle incluant plus de 6 000 patients, a montré que la bivalirudine était :
- supérieure à l'héparine seule en termes de réduction des accidents ischémiques et des complications hémorragiques liées à la thrombopénie ;
- aussi efficace que l'héparine associée aux inhibiteurs de la GPIIb/IIIa sur les accidents ischémiques tout en réduisant le risque de complications hémorragiques.
Les résultats à six et douze mois ont confirmé l'ensemble des résultats initiaux. Il a été observé une différence numérique en termes de mortalité au bénéfice d'Angiox bien qu'elle soit statistiquement non significative.
Une autre étude a été lancée : Acuity (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY).
Cette très vaste étude porte sur 13 800 patients dans 800 centres, patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) sans surélévation du segment ST avec des facteurs de risque modérés à élevés. Sélectionnés en vue de bénéficier d'une angioplastie ou d'un traitement médical, ils sont randomisés en trois groupes :
- héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) associée à un anti-GP IIb/IIIa ;
- Angiox associé à un anti-GP IIb/IIIa ;
- Angiox seul.
Les principaux critères d'évaluation sont la mortalité, l'infarctus du myocarde, une revascularisation non programmée pour ischémie et une hémorragie majeure, à trente jours avec un suivi à douze mois.
Déjà commercialisé dans plusieurs pays européens, Angiox permettra de dépasser les limitations de l'héparine dans les interventions cardio-vasculaires et réduire ainsi les complexités du traitement et les coûts inhérents aux suites difficiles.
D'après une conférence de presse des Laboratoires Nycomed.
Replace-2 investigators Long term efficacy of Bivalirudin and Provisional Glycoprotein IIb/IIIa Blockade vs Heparin and Glycoprotein Iib/IIIa Blockade during Percutaneous Coronary Revascularization. Replace-2 Randomized Trial. « Jama » ; 292 : 696-703.
E. R. Bates. Bivalirudin : an Anticoagulant Option for Percutaneous Coronary Intervention. « Expert Rev Cardiovasc Ther »,2 (2), 153-162 (2004).
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