Une origine bactérienne plus fréquente que prévu

L’ATTEINTE du système nerveux central par des agents qui, habituellement, sont responsables de maladies bénignes « est rare mais grave », souligne le « BEH ». L’objectif d’Alexandra Maille, Véronique Vaillant et Jean-Paul Stahl était de décrire les causes des encéphalites infectieuses en France. En effet, leur étiologie infectieuse des encéphalites n’est que rarement établie. En France, d’après les seules données disponibles issues du PMSI de 200 à 2002, seulement 20 % des patients atteints d’encéphalite étaient enregistrés avec un diagnostic précisé. Leur étude prospective multicentrique a été menée en 2007 auprès d’un réseau de services cliniques hospitaliers (maladies infectieuses, réanimation, neurologie, médecine interne, pédiatrie, réanimation pédiatrique) et des services de microbiologie correspondants. Elle a inclus 253 patients âgés de 28 jours ou plus - 26 enfants âgés en moyenne de 5 ans (1 mois à 15 ans). Une étiologie a pu être identifiée pour 131 encéphalites (52 %) dont 90 (69 %) étaient virales, 40 (31 %) bactériennes et 1 (0,7 %) étaient fongiques. La durée d’hospitalisation variait de 2 à 284 jours (30 jours en moyenne) avec une réanimation nécessaire pour 118 patients (47 %) dont 73 ont été ventilés mécaniquement pendant une durée médiane de 7 jours. Parmi les 253 patients inclus, 77 (30 %) présentaient des comorbidités, les plus fréquentes étant une insuffisance cardiaque ou une pathologie cancéreuse. Au cours de leur hospitalisation, 26 patients (10 %) sont décédés dont 12 présentaient une comorbidité.

L. monocytogenes et M. tuberculosis.

L’étude « a permis d’améliorer significativement les connaissances sur l’étiologie des encéphalites infectieuses », estiment ses auteurs. Elle a notamment permis de confirmer la prédominance des virus herpes simplex (42 %) et varicella zoster (15 %). « Il est communément admis que le virus herpes simplex est la première cause d’encéphalite partout dans le monde chez l’adulte », indiquent les auteurs. La généralisation de l’acyclovir a permis de réduire la létalité de l’encéphalite herpétique de 70 % à 35 %. Le virus de la varicelle est le plus fréquent chez l’enfant. « La fréquence des encéphalites d’origine bactérienne était peu prévisible », relèvent les auteurs. En particulier, des bactéries « rarement à l’origine d’atteinte du système nerveux central telles que Francisella, legionella ou Rickettsia coronii ont été mises en évidence » et d’autres telles que « Listeria monocytogenes et Mycobacterium tuberculosis étaient rerouvées avec une fréquence élevée », poursuivent-ils. Ce dernier résultat « est important en termes de prise en charge des cas et de pronostic », notent-ils. D’une part, les examens diagnostiques habituels (examen direct et culture du LCR, voire PCR sur le LCR) peuvent être faussement négatifs ou tardivement positifs et d’autre part, la létalité associée à ces deux étiologies est élevée (46 % pour L. monocytogenes et 30 % pour M. tuberculosis). « La possibilité d’une infection à Listeria ou à M. tuberculosis dit être envisagée face à une encéphalite en raison de leur fréquence, de leur létalité élevée et de l’existence de traitements spécifiques », concluent-ils.