Les dépenses du secteur hospitalier global représentent 90,8 milliards d’euros en 2015, soit 46,6 % de la consommation de soins et de biens médicaux ; ce poids spécifique explique l’attention particulière que tous les Ministres de la Santé ont accordé à ce secteur, qui est placé sous la tutelle directe de l’Etat (ministères, agences régionales de santé (ARS) : celui-ci exerce à la fois le pouvoir régalien qui édicte les règles et celui de la tutelle en charge de les appliquer.
Cette situation présente deux inconvénients : d’une part, elle place les services de l’Etat en première ligne en cas de difficultés sociales, d’autre part, elle ne facilite pas l’évaluation nécessaire des effets des (trop nombreuses) réformes qui ont affecté ce secteur depuis 35 ans.
Une gestion trop centralisée
Aujourd’hui, la régulation du secteur est directement placée sous la responsabilité du Ministère de la Santé (Direction Générale de l’Offre de Soins), qui, via les Agences Régionales de la Santé (ARS), fait passer ses directives sous la forme de décrets, arrêtés et circulaires d’application des textes de loi.
Le Ministère des Finances est également présent, en particulier lorsqu’il s’agit de prendre des mesures qui vont avoir un impact budgétaire. L’ensemble est organisé de manière très centralisé, les Directeurs généraux d’ARS étant conviés chaque mois à une réunion ministérielle qui est l’occasion de faire passer la vision des services, et celle du cabinet du Ministre.
Certaines Agences sont efficaces, d'autres moins...
Au moment de la création des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH : ordonnances Juppé 1996) un débat avait animé les responsables du secteur hospitalier sur la question du rattachement de ces ARH : fallait-il les rattacher à l’Etat, ou à la Sécurité sociale ? Le choix qui a été fait à l’époque était-il pertinent ? Aujourd’hui, faute d’évaluations, nous ne pouvons répondre à la question que de manière intuitive : certaines agences sont efficaces, d’autres sont devenues des machines très lourdes, particulièrement depuis la fusion des régions.
Or il ne manque pas d’arguments pour la solution qui consisterait à déléguer à la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) la fonction de régulation (aussi bien des budgets de fonctionnement que des investissements) du secteur hospitalier : l’assurance maladie est bien, en effet, le financeur majeur des hôpitaux, alors qu’elle n’est guère représentée dans les conseils de surveillance, sinon par la
disposition d’un siège avec voix consultative.
L'assurance maladie a fait ses preuves
Par ailleurs, l’assurance maladie a fait la preuve de sa capacité à gérer la médecine de ville (y compris les médecins intervenant dans les cliniques privées) en innovant (par exemple en organisant la notion de « revenus liés à des objectifs de santé publique ») et en écoutant les besoins d’une partie au moins de ces libéraux (forfait structure pour les professionnels de santé qui travaillent en équipe, récemment accepté dans le cadre de la nouvelle convention). Dans l’hypothèse évoquée ci-dessus, la CNAM aurait ainsi la responsabilité opérationnelle de l’ensemble de l’offre de soins, et en particulier la possibilité de mettre en relation besoins et offre de santé des territoires, ainsi que celle de suivre les parcours de patients entre les différents segments de cette offre, et de gérer ainsi une future tarification au parcours du patient.
Que deviendraient les ARS ?
Naturellement cette option devrait être étudiée dans ses conséquences organisationnelles : quelles dispositions pour les services de la Direction générale de l’offre de soins, que deviennent les Agences Régionales de Santé (ARS) ?
Les ARS resteraient responsables de l’ensemble santé-social mais leur engagement dans le domaine hospitalier, et donc leur personnel dans ce domaine, serait fortement réduit.
Une telle organisation remettrait les services de l’Etat dans la position d’édicter les règles du système, d’en fixer les orientations à moyen terme, et d’en évaluer les résultats à intervalles réguliers, tant du point de vue de la qualité de la prise en charge des patients, que de celui des conditions de travail des personnels, ou encore des évolutions financières du secteur, en s’appuyant sur ses agences, mais sans être embarrassé par les impedimenta de la tutelle ordinaire.
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