L'Assemblée nationale a achevé l'examen en première lecture des 1 100 amendements déposés sur le budget de la Sécu (PLFSS) pour 2018, le premier de l'ère Macron, qui doit être voté demain.
Enjeu : contenir le déficit de la branche assurance-maladie à 800 millions d'euros par des économies massives, dont trois milliards d'euros sur la restructuration de l'offre de soins et la pertinence des actes. Tour d'horizon des mesures phares.
• Fin du tiers payant généralisé obligatoire au 30 novembre 2017
Le gouvernement rend caduc le tiers payant obligatoire au 30 novembre 2017 sans remettre en cause l'objectif d'une dispense d'avance de frais intégrale. Agnès Buzyn mise sur un rapport élaboré avant le 31 mars 2018, à l'issue d'une large concertation entre assurance-maladie, complémentaires santé, syndicats, patients et éditeurs de logiciels médicaux. Ce rapport contiendra un calendrier et l'identification des nouveaux publics prioritaires.
• Extension de l'obligation vaccinale
Le nombre de vaccins obligatoires pour les enfants qui naîtront à partir du 1er janvier 2018 est porté de trois à onze. Ces onze vaccins – coqueluche, rougeole-oreillons-rubéole, hépatite B, bactérie Haemophilus influenzae, pneumocoque, méningocoque C, en plus de la diphtérie, du tétanos et la poliomyélite – seront obligatoires pour les enfants de moins de deux ans, et indispensables pour l'admission en collectivité (crèche, école...). Les parents récalcitrants ne seront toutefois pas sanctionnés pour défaut de vaccination. Une évaluation annuelle de l'extension aux onze vaccins aura lieu à partir de 2019.
• Financement au parcours, expérimentations
La création d'un fonds pour promouvoir l'innovation en santé est la grande nouveauté. Objectif : fixer un cadre légal général pour déployer des expérimentations (sur cinq ans et évaluées) portant sur l'organisation et la tarification (au forfait, au parcours, à la séquence complète de soins, etc.). Des députés ont plaidé pour intégrer les professionnels de santé dans la gouvernance du fonds.
• Télémédecine
Le gouvernement veut sortir du cadre expérimental et autoriser l'assurance-maladie et les syndicats de médecins libéraux à déterminer les conditions de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation et de télé-expertise (sollicitation d'avis d'autres professionnels médicaux).
• De nombreuses offensives sur le conventionnement sélectif
La ministre de la Santé Agnès Buzyn a beau « ne pas croire à la coercition et à l’obligation », plus de 20 amendements ont été déposés pour établir un conventionnement sélectif des médecins libéraux en zone surdense, selon un mécanisme déjà en vigueur, notamment pour les infirmières.
• Clap de fin pour le RSI
Engagement d'Emmanuel Macron, le régime social des indépendants (RSI) sera adossé au régime général à compter du 1er janvier 2018. Une période transitoire de deux ans a été adoptée pour déployer le dispositif qui concerne 24 000 médecins libéraux de secteur 2 cotisant pour la partie maladie/maternité.
• Une nouvelle consultation de prévention
Le gouvernement a amendé le texte par une mesure (déjà présentée par Marisol Touraine) qui prévoit la prise en charge à 100 % par l'assurance-maladie d'une consultation unique de prévention du cancer du sein et du col de l'utérus pour les femmes âgées de 25 ans. Les élus ont également adopté un autre amendement du gouvernement censé favoriser l'installation des médecins libéraux. L'amendement supprime le préavis obligatoire d'un mois avant l'affiliation au régime des professions et auxiliaires médicaux conventionnés (qui permet de démarrer une activité) et ouvre des droits à la retraite aux remplaçants non thésés.
• Pertinence des actes
« 30 % des dépenses de l'assurance-maladie ne sont pas pertinentes », selon Agnès Buzyn. Pour y remédier, le gouvernement veut associer au contrat d’amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (CAQES) un dispositif d'intéressement renforcé, versé aux établissements sous forme de dotations du FIR et pouvant aller jusqu’à 30 % des économies réalisées en fonction des résultats.
• IJ, transports
165 millions d'économies sont attendues sur les indemnités journalières. Le gouvernement souhaite étendre la procédure de mise sous accord préalable (qui vise à réguler les prescriptions d’arrêt de travail ou de transport) aux prescriptions directes des masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et infirmiers. Les frais de transport interétablissements pourraient être intégrés au budget des établissements (et non plus de la ville) au 1er octobre 2018.
• Le paquet de tabac bientôt à 10 euros et la « taxe soda » au menu
Afin de lutter contre l'obésité, l'Assemblée a largement voté l'amendement du rapporteur Olivier Véran modulant la « taxe soda » en fonction du taux de sucre. Comme prévu, la hausse du prix du paquet de cigarettes ira bien jusqu'à 10 euros d'ici à fin 2020. Première étape : un euro de plus en mars 2018.
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