Quelle place pour l’imagerie thoracique après un Covid-19 ?

Toute demande d’imagerie thoracique résulte de la nécessité d’obtenir un diagnostic face à des symptômes respiratoires dont la prise en charge (notamment thérapeutique) est guidée par les résultats obtenus. Le Covid-19 ne doit pas échapper à cette règle.

Tout d’abord, soyons direct : il n'y a aucune place pour la radiographie thoracique. Si une imagerie est indiquée, il faut réaliser un scanner (tomodensitométrie, TDM). 

Sans preuve de contamination par PCR, le scanner offre actuellement de bonnes performances diagnostiques (Se = 90%, Sp = 91%) ce qui permet de rattraper d’éventuels faux négatifs de la PCR et de poser des diagnostics différentiels. 

Concernant la place du scanner, les Société Française de Radiologie (SFR), d'imagerie thoracique (SIT) et de pneumologie de langue française (SPLF) et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont publié des recommandations.

Ce qui n’est pas indiqué :
1.    La radiographie de thorax
2.    Faire un scanner uniquement car la PCR ou la sérologie SARS-CoV-2 est positive
3.    Injecter systématiquement le scanner thoracique, en phase initiale. L’injection n’est à effectuer qu’en cas d’élévation importante des D-dimères (ou en cas de discordance entre l’étendue lésionnelle et le retentissement clinique). Rappelons que les D-Dimères sont à interpréter en fonction de l’âge et du contexte.
4.    Multiplier les scanners dans les 15 premiers jours chez des patients cliniquement stables

Ce qui est indiqué :
1.    Réaliser un scanner thoracique en cas de mauvaise tolérance respiratoire (dyspnée, désaturation ou hypoxémie). Le scanner permet alors de grader la sévérité de l’atteinte pulmonaire ce qui fournit une information pronostique. Il peut aussi aider à l’orientation des patients (hospitalisation vs prise en charge ambulatoire) même si la décision repose avant tout sur la clinique
2.    Réaliser un scanner thoracique avec injection en cas d’aggravation respiratoire secondaire, afin de ne pas méconnaître une embolie pulmonaire
3.    Réaliser un suivi scanner de réévaluation sans injection à 3-4 semaines en cas d’atteinte parenchymateuse initialement sévère (oxygénothérapie prolongée, étendue des lésions > 25 % du volume pulmonaire) ; et à 3-6 mois pour évaluer les éventuelles lésions résiduelles fibrosantes ou si des symptômes respiratoires persistent.

Que recherche-t-on au scanner ?

En phase initiale, des opacités en verre dépoli non systématisées, multifocales, pseudo nodulaires bilatérales, et asymétriques, prédominant en région sous pleurale à basale et postérieure ; des micronodules bronchiolaires. L’évolution des images en verre dépoli vers un « crazy paving » est péjorative (c’est à dire l’apparition de réticulations septales au sein du verre dépoli). 

Une éventuelle embolie pulmonaire sera visible après injection au niveau vasculaire, et sans injection sous la forme de condensations pulmonaires de densité mixte sous-pleurales bilatérales, à bords nets et rectilignes, de forme triangulaire à base pleurale et centre nécrotique.

À distance, le scanner peut objectiver la régression des anomalies (qui se fait en un mois environ), ou d’éventuelles séquelles visibles sous la forme de possibles lésions fibreuses tardives (qui ne peuvent être affirmées que plus de 4 semaines après le diagnostic). En effet selon les études les plus récentes, 25 à 60 % des patients ayant fait une forme grave nécessitant une hospitalisation, présentent des modifications TDM plus de 100 jours après l’infection (en majorité des opacités en verre dépoli, et des réticulations). Néanmoins ces images sont susceptibles de s’améliorer et n’évoluent pas nécessairement vers la fibrose.

Par comparaison, les épidémies de SARS-CoV-1 et de MERS-CoV ont laissé des séquelles fibrosantes chez 30 à 36 % des survivants.

Références HAS :
Réponses rapides dans le cadre de la COVID-19 - Place du scanner thoracique 

Société Française de Radiologie : 
Actualisation des recommandations d’imagerie thoracique dans la pneumonie COVID-19