Chez le patient âgé, la prévention de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) doit passer par une prise en charge de l'os et du muscle visant à limiter l'ostéoporose et les chutes.
Fréquente chez la personne âgée, l'hypovitaminose D, associée à une atteinte neuromusculaire, une hypotension orthostatique et un déclin cognitif, notamment dysexécutif, précède et prédit la chute et les fractures non vertébrales.
« La supplémentation en vitamine D diminue d'environ 30 % le nombre de FESF », note le Dr Cédric Annweiler, gériatre au CHU d'Angers, probablement en évitant le mécanisme de la chute. C'est la concentration sérique en vitamine D qui prédit le mieux le risque de chute. À 50 nmol/L (20 ng/mL), il a un risque mais plus au-delà de 60 nmol/L (24-25 ng/mL). En pratique, il faut donc cibler les patients avec une concentration < 50 nmol/L, viser une concentration > 60 nmol/L par supplémentation, tout en restant < 375 nmol/L pour éviter les effets secondaires liés aux fortes doses.
Par ailleurs, la vitamine D3 est plus efficace que la vitamine D2, et per os qu'en intramusculaire, pour prévenir les chutes. La posologie doit être ≥ à 800UI/j et < à 4 000 UI/j et la durée de traitement > 6 mois.
Mieux détecter la sarcopénie pour mieux la corriger
Mal détectée chez la personne âgée, la sarcopénie est prédictive d'événements péjoratifs (incapacité motrice et diminution de la qualité de vie) avec un risque de chute multiplié par deux. Cette pathologie est cependant difficile à évaluer. Les outils d'imagerie médicale qui permettent de la quantifier (DXA) donnent des résultats difficilement comparables et les définitions opérationnelles utilisées sont variées, avec des chevauchements multiples. Pourtant, il est possible de la diagnostiquer grâce au code de diagnostic « ICD 10 Code for sarcopenia », « mais il n'y a toujours pas de consensus diagnostique » sur la maladie, regrette le Dr Abellan van Kan, gériatre au CHU de Toulouse. Il est également possible d'évaluer la sarcopénie en mesurant la force musculaire du bras à l'aide d'un dynamomètre, celle-ci étant parfaitement corrélée à la force des jambes.
La sarcopénie primitive liée à l'âge n'entraîne pas, à elle seule, de perte d'autonomie ; ce sont l'inactivité, la présence de pathologies et une mauvaise nutrition qui favorisent l'aggravation de cette pathologie. Dans l'attente des options pharmacologiques encore à l'étude, sa prise en charge passe par la pratique d'une activité physique (vie active + mise en place d'un programme d'activité physique) et la nutrition (équilibrée avec apport protéique important).
L'intérêt des traitements anti-ostéoporotiques
L'ostéoporose est le premier facteur de risque de fracture chez la personne âgée. Les traitements anti-ostéoporotiques réduisent le risque de survenue de fracture non-vertébrale de 20 à 40 % mais ils sont peu prescrits, notamment en raison de craintes liées à leurs effets secondaires. « Ils ont cependant toute leur place dans la prévention des fractures », souligne le Pr Hubert Blain, praticien hospitalier au pôle gérontologie du CHU Montpellier. « À condition que le statut vitamino-calcique du patient soit normal et que la compliance soit totale », précise-t-il.
Les effets indésirables sont très bien documentés et parfaitement maîtrisables. Quant aux effets secondaires graves (ostéonécrose de la mâchoire, fracture du fémur), leur incidence est extrêmement faible et les facteurs de risque, connus, peuvent être pris en charge ou évités. Pour le Pr Blain, « ces craintes justifient l'existence des fractures liaison services qui permettent d'évaluer le rapport risque-bénéfice de ces traitements sur le plan individuel » et d'augmenter le nombre de patients à haut risque traités, en permettant l'éducation thérapeutique et en réduisant la crainte et les effets secondaires de ces traitements.
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