On dispose aujourd'hui de nombreuses molécules pour le traitement systémique des formes modérées à sévères du psoriasis en plaques de l'adulte qui représentent moins de 20 % des psoriasis en plaques.
À côté du méthotrexate, de la ciclosporine et de la photothérapie, les anti-TNF (infliximab, adalimumab et étanercept), un anti-interleukine 12-23, l'ustekinumab (Stelara), sont venus élargir l'arsenal thérapeutique. Deux biosimilaires de l'infliximab ont été mis à disposition, avec des données tout à fait rassurantes.
Deux nouvelles familles, les anti-IL17 et les anti-IL23
Une meilleure compréhension du rôle joué par l'axe IL23-Th17 a conduit au développement de deux nouvelles familles d'anticorps, les anti-IL17 et les anti-IL23. Le premier anti-IL17, le secukinumab (Cosentyx) a été mis sur le marché cette année. Il est indiqué dans le psoriasis en plaques modéré à sévère chez l'adulte qui nécessite un traitement systémique. Il est également indiqué dans le rhumatisme psoriasique actif chez l'adulte. Deux autres anti-IL17 ont fait l'objet d'études de phase 3 : l'ixekizumab et le brodalumab (anti-IL17 récepteur). Ces trois anti-IL17 permettent d'obtenir des niveaux de réponse plus élevés qu'avec les anti-TNF alpha, plus rapidement et sur un plus grand nombre de patients. Ils permettent désormais à un grand nombre de patients d'obtenir une réponse presque complète (PASI 90), voire un blanchiment des lésions (PASI 100). Ces nouvelles molécules sont donc essentielles pour des patients qui étaient en échec des anciens traitements, car quels que soient soit les produits, il y a toujours un échappement au fil du temps même si la réponse en début de traitement est excellente. Deux anti-IL 23, le guselkumab et le tildrakizumab, sont en cours de développement (études de phase 2). Autre nouveauté : les petites molécules qui peuvent être prises per os. C'est le cas de l'aprémilast (Otezla), inhibiteur de la phosphodiestérase 4, désormais disponible. Le tofacitinib est une autre petite molécule, un inhibiteur de Janus kinases 1 et 3 qui réduit la production des cytokines pro-inflammatoires.
La tolérance passée à la loupe
En termes de balance bénéfice/risque, les données des registres européens sur les molécules plus anciennes comme les anti-TNF sont plutôt rassurantes. Le risque infectieux est toutefois augmenté sous infliximab et adalimumab. Pour les nouvelles molécules comme les anti-IL17, seules les données des études de phase 3 sont disponibles ; les études de phase 4 permettront de préciser les effets attendus et inattendus. Parmi les effets étaient attendus : des infections bactériennes ou fongiques (candidoses cutanées peu sévères), des neutropénies sans traduction clinique ou des événements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde) qui restent exceptionnels mais dont l'incidence devra être surveillée. Des effets inattendus méritent une attention particulière : apparition ou aggravation de maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladies de Crohn) et un possible risque suicidaire. Les effets secondaires des anti-IL23 étaient principalement des infections bactériennes et des événements cardiovasculaires majeurs, rares mais sévères.
Quels critères de choix ?
La population cible atteinte de psoriasis et éligible aux biomédicaments est estimée entre 10 000 et 15 000 patients. Cependant, la question de la place respective de toutes ces molécules et des nouvelles molécules à venir se pose, notamment dans un contexte économique complexe. L'efficacité, la tolérance et le coût de traitement seront certainement des critères discriminants, mais deux autres axes de réflexion semblent devoir être également pris en considération pour guider le choix thérapeutique : l'efficacité sur les différentes composantes de la maladie psoriasique, notamment le rhumatisme psoriasique, et l'existence de comorbidités. En effet, si les formes axiales ou périphériques du rhumatisme psoriasique répondent très bien aux anti-TNF alpha, la démonstration de l'efficacité de ces nouvelles biothérapies, notamment des anti-IL17, à un niveau équivalent reste à établir. La solution résidera peut-être dans le développement de molécules bispécifiques (anti-TNF alpha et anti-IL17). Pour l'heure, il n'y a pas de recommandations. Il revient au clinicien d'évaluer au cas par cas.
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