Par Yves Lachaud*
DEPUIS LES ANNÉES 1990, la chirurgie ambulatoire a progressé en France puisqu’elle représentait près de 40 % des séjours de chirurgie en 2011. Elle continue cependant d’accuser un retard par rapport aux autres pays développés : 83 % de la chirurgie est ambulatoire aux USA, 79 % en Angleterre et 70 % dans les pays nord européens.
Le décret du 20 août 2012, qui apporte des modifications sensibles à la réglementation applicable aux structures de soins alternatives à l’hospitalisation, traduit la volonté des autorités de santé de favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire pour en faire, à terme, le mode d’hospitalisation de référence, l’hospitalisation conventionnelle devenant l’exception.
Obligation d’une charte de fonctionnement de l’ambulatoire.
Le décret du 20 août 2012 prévoit que chaque structure de chirurgie ambulatoire devra être dotée d’une charte de fonctionnement qui précisera notamment :
- L’organisation de la structure, concernant en particulier le personnel, les horaires d’ouverture, l’organisation des soins et le fonctionnement médical ; les indicateurs de suivi de l’activité et de la qualité des soins.
- Les conditions de désignation du médecin coordonnateur de la structure et sa qualification.
- L’organisation générale des présences et de la continuité des soins assurée par les personnels.
Les établissements de santé disposaient d’un délai jusqu’au 22 mai 2013 pour transmettre cette charte de fonctionnement à l’agence régionale de santé.
Ainsi, les établissements vont pouvoir se doter, sous le contrôle des ARS, d’une organisation des soins ambulatoires autonome, puisque le décret met fin à l’intervention des anciennes agences régionales de l’hospitalisation pour la fixation des quotas de personnel dans les structures ambulatoires.
L’élaboration de cette charte est également de nature à responsabiliser les établissements dans la mise en œuvre de l’alternative à l’hospitalisation au regard des besoins de l’établissement, du nombre de praticiens, et de l’architecture des lieux.
Ce formalisme concourt à faire de l’hospitalisation ambulatoire une référence et non plus une exception par rapport à l’hospitalisation classique.
La durée d’ouverture de la structure ambulatoire.
Le décret apporte une modification majeure en supprimant la limite de 12 heures de durée d’ouverture des structures ambulatoire. Désormais, seule la durée de présence du patient dans le service sera limitée à 12 heures, le service lui-même pouvant fonctionner sur une durée supérieure, calée sur la durée d’ouverture de l’établissement.
Cette évolution permet de considérer que les interventions de nuit, relevant très souvent de l’urgence médicale, seront désormais possibles en hospitalisation ambulatoire dès lors que la présence du patient dans la structure n’excède pas12 heures.
Certes, le décret ne fait pas expressément référence aux urgences en chirurgie ambulatoire, et celle-ci reste toujours définie comme une chirurgie programmée. Toutefois, si l’on considère l’évolution des pratiques chirurgicales et anesthésiques, cette définition restrictive, qui date de 1993, pourrait devenir obsolète dès lors que la chirurgie ambulatoire, loin d’être incompatible avec l’urgence, pourrait en devenir un mode de traitement privilégié dans un certain nombre de spécialités (ophtalmologie par exemple).
La mutualisation des moyens.
Le nouveau décret autorise désormais la mutualisation de certains moyens humains et techniques entre le secteur d’hospitalisation ambulatoire, et celui de l’hospitalisation à temps complet.
Certes les unités de soins en ambulatoire devront toujours disposer de locaux et de moyens dédiés mais, alors qu’elles ne pouvaient précédemment recourir, en cas de besoin, qu’au plateau technique d’un autre établissement de santé, le nouveau texte les autorise désormais à « utiliser les moyens en personnel et en matériel du ou des plateaux techniques existant sur le site ».
Les sociétés savantes ont réagi plutôt négativement à cette évolution réglementaire, craignant que la spécificité de l’hospitalisation ambulatoire ne soit plus garantie. Cette réaction résulte d’une mauvaise interprétation du texte : celui-ci, loin de porter atteinte aux moyens et à la particularité de l’ambulatoire, tend au contraire, par cette mutualisation des moyens, à lui donner une forme de priorité en lui permettant, si nécessaire, de faire appel au personnel de l’hospitalisation complète alors que l’inverse n’est pas vrai. En effet le décret ne prévoit pas la possibilité d’utilisation du personnel ambulatoire par le secteur d’hospitalisation temps plein, montrant ainsi la tendance latente du décret de faire de la chirurgie ambulatoire la référence.
Ainsi, les principales innovations apportées par le décret du 20 août 2012, qu’il s’agisse de la charte du secteur ambulatoire, de sa durée d’ouverture et de la possibilité de renforcer ses moyens par la mutualisation avec le secteur hospitalier classique, témoignent d’une volonté très claire de favoriser cette forme de chirurgie, dans la perspective de la rendre substitutive à la chirurgie en hospitalisation conventionnelle (selon les propres termes d’une instruction ministérielle du 27 décembre 2010).
À l’objectif affiché d’améliorer la sécurité médicale (lutte contre les infections nosocomiales) et le confort des patients s’ajoute celui de la maîtrise des coûts de santé.
L’ambulatoire ayant ainsi vocation à devenir la pratique chirurgicale de référence pour les patients éligibles, la question se posera pour les praticiens de s’interroger plus systématiquement sur la pertinence d’une hospitalisation à temps complet et pour les établissements de se doter des moyens appropriés pour faire face à l’accroissement de l’activité ambulatoire.
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