Il est urgent d’attendre … Telle est un peu l’impression laissée par le récent Congrès européen de pneumologie (ERS, Amsterdam, 26-30 septembre 2015). Certes, la discipline est en pleine effervescence avec l’arrivée de nouveaux biomarqueurs dans l’asthme et la BPCO, l’émergence de nouvelles entités nosologiques comme l’ACOS ou encore l’explosion des biothérapies. Mais, pour le moment, ces évolutions restent encore souvent du domaine de la recherche ou du spécialiste et leur application en pratique quotidienne semble prématurée.
ACOS : une notion encore trop floue
L’ACOS (pour Asthma and COPD overlap syndrom) illustre bien ce décalage. Partant du constat qu’une proportion non négligeable de patients présente à la fois des caractéristiques d’asthme et de BPCO, certains auteurs ont suggéré l’existence d’une entité clinique spécifique à mi-chemin entre les deux pathologies. Cette « maladie » a suscité un réel engouement et a fait l’objet l’an dernier d’une définition conjointe Gold/ Gina. Mais, pour le NEJM, qui organisait une session sur ce thème lors du congrès, la notion est encore trop floue pour être opérationnelle et demande à être mieux définie avant de pouvoir éventuellement être utilisé en clinique voire déboucher sur un traitement spécifique. « Il y a clairement des patients qui présentent un tableau clinique associant des traits d’asthme et de BPCO, commente le Dr Gilles Garcia (Le Kremlin-Bicêtre). Et, pour l’instant, face à ce type de patient, plutôt que de penser ACOS, il est recommandé de rechercher le trait principal qui permettra de les étiqueter asthme ou BPCO et d’orienter ainsi au mieux le traitement. » Avec, en toile de fond, la question de la prescription de corticoïdes inhalés (CI). Car si ces derniers constituent la pierre angulaire du traitement de l’asthme, « ils n’ont qu’une place limitée dans la BPCO ».
Affiner les stratégies thérapeutiques
À termes certains biomarqueurs pourraient aussi aider à affiner les stratégies thérapeutiques. On a beaucoup entendu parler de polynucléaires éosinophiles dans les couloirs du congrès. Certains travaux suggèrent que les patients BPCO présentant une hyperéosinophilie bronchique et/ou sanguine seraient susceptibles de tirer bénéfice d’un traitement par CI.
« L’idée est d’associer au diagnostic un biomarqueur prédictif de la réponse à un traitement, explique le Dr Garcia. Mais pour l’instant cela reste très préliminaire et on est encore loin d’intégrer la recherche systématique d’une hyperéosinophilie dans la BPCO voire d’en faire un argument pour instaurer une corticothérapie inhalée. » Dans l’immédiat, « le diagnostic de BPCO reste l’existence de symptômes et d’un trouble ventilatoire obstructif chez un patient gros fumeur et la thérapeutique demeure les bronchodilatateurs de longue durée d’action », poursuit le pneumologue.
Asthme : des biothérapies qui font parler d’elles
Dans l’asthme, ce sont surtout les biothérapies qui ont fait le buzz à Amsterdam avec l’arrivée annoncée de plusieurs anticorps monoclonaux (anti-IL5, IL3, IL4, etc.). Ces molécules ont fait la preuve d’une efficacité « spectaculaire » chez certains asthmatiques sévères en permettant une épargne cortisonique, une diminution des exacerbations et une amélioration de la qualité de vie. Cependant, « ces avancées ne concerneront que 5 à 10% des patients », tempère le Dr Gracia. Et, en pratique, la prise en charge de l’asthme tout venant doit rester focalisée sur le contrôle de la maladie, évalué grâce aux scores de symptômes (ACT, ACQ).
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