« Les IPP restent utiles mais doivent être moins et mieux prescrits. » Après avoir réévalué la classe des inhibiteurs de la pompe à protons, la HAS réaffirme leur intérêt dans les indications de l’AMM tout en appelant à limiter le mésusage.
Trois situations de mésusage fréquente
Les IPP sont indiqués dans la prise en charge du reflux gastro-œsophagien (RGO) et des ulcères gastro-duodénaux. Dans ces indications « ils sont efficaces et restent bien tolérés à court terme ». Mais dans la pratique, leur utilisation dépasse souvent ce cadre, souligne la HAS.
L’autorité sanitaire pointe principalement trois situations cliniques fréquentes de mésusage au premier rang desquelles la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS. Alors que cette prescription n’est justifiée que chez les patients à risque (âge > 65 ans, antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, association à un antiagrégant plaquettaire), une enquête de l’ANSM montre que près de 80 % des patients ayant débuté un IPP en association systématique avec un AINS n’avaient aucun facteur de risque légitimant cette co-prescription.
Autre mésusage fréquent, la prolongation excessive des prescriptions dans le traitement du RGO. Dans cette indication, « il est recommandé de prescrire les IPP pour une durée initiale de 4 semaines maximum », rappelle la HAS, qui préconise « de procéder à une réévaluation régulière de la poursuite du traitement en tenant compte du soulagement obtenu, du profil de tolérance et des résultats des examens complémentaires ». Après cette période de 4 semaines, « la posologie sera éventuellement réduite et une fibroscopie est nécessaire si les symptômes persistent ». En cas d’utilisation prolongée, le principal risque important établi avec un bon niveau de preuve est la survenue d’infections intestinales. Des études observationnelles ont suggéré une association possible entre la prise au long cours des IPP et une surmortalité et/ou plusieurs risques graves (effet cardiovasculaire, démence, effet rebond, cancer notamment), « mais le lien de causalité n’est pas établi ».
Les prescriptions d’IPP sont aussi « trop fréquentes chez les jeunes enfants (chez qui les IPP sont rarement justifiés et n’ont pas d’intérêt en cas de régurgitation non compliquée) et chez les personnes les plus âgées », juge la HAS. Chez ces sujets souvent polymédiqués et fragiles, la pertinence de la prescription, « doit être attentivement évaluée, notamment en cas de traitement prolongé, en raison des risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses ».
Un quart des français traités par IPP
Malgré ces réserves, la Commission de la transparence de la HAS s’est prononcée en faveur du maintien du remboursement des IPP, sans limitation de durée, dans les indications de l’AMM, pour lesquelles « ils gardent une place majeur ».
Alors qu’environ 16 millions de patients, soit environ un quart des Français, sont traités par IPP, la HAS estime en revanche « urgent et prioritaire de favoriser une prescription raisonnée et d’engager une dynamique de déprescription de ces médicaments ».
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