Décision Santé. Pourquoi les biomarqueurs révolutionnent-ils la médecine ?
Xavier Guchet. Je ne suis pas sûr que j’utiliserais le concept de révolution. Il faut prendre ses distances par rapport à ce discours qui martèle l’idée de révolution, de rupture radicale et accompagne dans le même temps les grands programmes de la politique scientifique. En revanche, ce qui m’a intéressé en abordant la médecine personnalisée à travers cette classe d’objets, c’est donner du contenu à ce concept de médecine personnalisée qui demeure encore flou. L’autre objectif est de regarder à travers les transformations de la définition du biomarqueur, la manière de les utiliser dans le diagnostic, les évolutions de la biomédecine.
D. S. Pourquoi le biomarqueur permet-il de penser les évolutions de la médecine ?
X. G. Une conviction m’anime. On ne peut pas penser les transformations dans le champ humain sans parler de la technique. Ce qu’il faut regarder, c’est la relation constituée par l’Homme et ses objets. Or le biomarqueur n’est pas une entité biologique. Ce n’est pas un invariant génétique ou une protéine. C’est une réalité biologique transformée par plusieurs dispositifs techniques, à savoir un traitement statistique, des algorithmes, des bases de données. Cela devient un biomarqueur lorsqu’il est extériorisé. A partir de ce moment, on retrouve cette dimension de l’Homme avec ce qui n’est pas lui mais contribue à redéfinir ce qu’il est. Les évolutions du biomarqueur transforment le statut du patient, de la personne en médecine. Son intérêt dans le champ philosophique est contenu dans sa définition. Il est donc à la fois dedans/dehors. Ce qui soulève un réel problème. Il possède en effet une extériorité qui est celle de l’objet technique, de la machine. Dans le même temps, il est aussi défini par cette relation constitutive avec un dedans et à des processus biologiques. Le biomarqueur permet de réévaluer les concepts fondamentaux de la médecine comme le normal et la pathologique. Le biomarqueur est cet objet médiateur qui donne une prise sur ces transformations.
D. S. Comment ce biomarqueur est un acteur du changement ?
X. G. En cancérologie, le biomarqueur a un statut ambivalent. D’une part, il renvoie à ce que des sociologues canadiens ont appelé l’actionnabilité, à savoir l’identification de leviers d’actions dans des voies de signalisation. On est là dans une vision proactive où l’objectif est d’identifier de nouvelles cibles. Un point est identifié où il devient possible de faire bifurquer un processus. La vision est ici mécaniste. Je défends une autre réalité du biomarqueur qui met plutôt en avant la complexité du processus. L’avancée des connaissances révèle en fait une cascade de voies de signalisations qui interagissent entre elles. Au final, il apparaît qu’il n’y a pas de point d’origine. C’est cela que j’appelle la trace, non pas l’effet de quelque chose sur quelque chose, mais la trace qui nous ramène à l’absence de toute origine identifiable. Aussi loin que l’on remonte dans l’espace ou le temps, on trouvera toujours de l’altéré, du pathologique. La trace dans le sens de la philosophie de Jacques Derrida, c’est l’absence d’origine, le déjà-commencé. Le biomarqueur comme trace est très différent du biomarqueur actionnable. Si l’on retient le concept de biomarqueur comme trace, les frontières entre extérieur et intérieur, moi et non moi s’estompent alors et deviennent poreuses. Les questions sociales et politiques sont pensées au cœur même du biologique. On n’a plus ces deux temps qui structurent encore la médecine personnalisée. D’un côté les progrès techniques, les capacités d’actionner le biologique, et de l’autre les questions relatives au parcours de soins, aux soins de support et dispositifs à mettre en place afin de réduire les inégalités d’accès aux soins.
D. S. Le biomarqueur permet alors de dépasser le clivage entre la médecine qui se consacre à la personne, au malade et celle qui lutte d'abord contre la maladie.
X. G. Le biomarqueur actionnable n’est pas une fausse définition. Cela produit des résultats mais aussi un discours sur la capacité d’intervention technique. Ce qui est alors personnalisé, individualisé, c’est la tumeur, voire la cellule versus une médecine personnalisée de la personne où l’on parle de parcours de soins. Tout cela est essentiel. Mais il faut prendre conscience du prix à payer pour ce clivage des registres. En effet, on n’interroge jamais la médecine technique. Mais la technique n’est pas neutre. Lorsqu’elle s’insère dans un milieu professionnel, elle transforme cette réalité existante. Dans le champ médical, cela va aller jusqu’à transformer le concept de patient. Il nous faut dépasser ce clivage principiel entre ce qui est de l’ordre du technique et ce qui relève de l’éthique.
D. S. Cette évolution est si rapide que le biomarqueur est de moins en moins discriminant. Un patient accédera demain à un traitement même si le biomarqueur n’est pas positif.
X. G. Prenons l’exemple de l’herceptine. Les chercheurs ont identifié une surexpression d’HER2 sur des cellules souches en petit nombre. Ce qui entraîne un test négatif. Mais comme ce sont des cellules driver, il y a tout intérêt à administrer de l’herceptine à ces patientes. Cela n’invalide pas le concept de biomarqueur mais plutôt une dissociation. Ce qui est ici perdu est le concept de thérapie ciblée ou de cible en tant que strate. Si toutes les patientes même négatives à HER 2 deviennent éligibles, parce que leurs cellules souches surexpriment la protéine transmembranaire, alors la notion de strate disparaît. On ne cible plus une catégorie de la population. En revanche on continue de cibler la surexpression d’une protéine. Se produit alors une scission entre la notion de stratification de moins en moins pertinente et la notion de cible biologique pour une molécule candidate.
D. S. Dans ce cas, le biomarqueur a-t-il vocation à disparaître ?
X. G. A l’avenir, le biomarqueur ne serait plus associé à un test compagnon. Dans l’histoire des sciences, son temps aura été limité. En revanche, cette possibilité d’intervention sur des mécanismes sans en élucider le fonctionnement systématique et cette notion de trace ne sont pas liées à l’évolution du statut du biomarqueur.
D. S. Pourquoi lier politique et biologique ?
X. G. Il y aurait un présupposé selon lequel, il y aurait une biologie universelle. Les questions politiques arrivent là après coup. Le biologique précéderait donc le social. Ce n’est pas la conception que je défends. Il n’y a pas une origine au social. On ne peut assigner une origine à la manière dont une société vient mordre sur des processus biologiques pour en faire éventuellement des processus physiopathologiques. Le social a en fait toujours commencé au niveau moléculaire. Nous disposons aujourd’hui des techniques qui permettent de documenter cet état de fait. Cela commence dès la vie utérine. Mais en fait, où faut-il s’arrêter ? On ne peut pas s’arrêter à un moment, un lieu. Il faut donc assumer l’idée que le social a déjà commencé. Nous sommes des êtres bio-sociaux de part en part et à tous niveaux d’intégration. C’est une vision de l’Homme qui situe les problèmes politiques au cœur des mécanismes biologiques. Cela ne signifie pas que l’on explique le social par le biologique. C’est même le contraire. Cette tension entre le biologique et le social, entre les normes sociales et biologiques dont la santé et la maladie sont les caisses de résonnance, comme le disait magnifiquement Georges Canguilhem, peut être regardé aujourd’hui avec ces nouveaux outils disponibles à l’échelle moléculaire, le biomarqueur par exemple.
*La médecine personnalisée, éd., Les Belles Lettres, 432 pp, 23,50 euros.
Xavier Guchet est maître de conférence de philosophie à l'Université Paris I Panthéon-Sorbonne.
Santé mentale des jeunes : du mieux pour le repérage mais de nouveaux facteurs de risque
Autisme : la musique serait neuroprotectrice chez les prématurés
Apnée du sommeil de l’enfant : faut-il réélargir les indications de l’adénotonsillectomie ?
Endométriose : le ministère de la Santé annonce une extension de l’Endotest et un projet pilote pour la prévention