AOD/ AVK , la victoire par KO

Les anticoagulants par voie direct ont gagné la partie face aux AVK dans la fibrillation auriculaire. L'estocade finale a été portée par l'étude Naxos, réalisée sur les données de vraie vie du SNIIRAM et du PMSI recueillies sur plus de 300 000 patients. L'étude observationnelle a été menée de janvier 2014 à décembre 2016. Elle a permis, outre la description des pratiques, d'évaluer l'efficacité par la comparaison entre les les deux stratégies thérapeutiques du nombre d'AVC et d'évènements thrombo-emboliques. La sécurité a été mesurée par la fréquence des saignements et la mortalité, toutes causes confondues. Résultats, un décès a été observé chez 27,7% des patients traités par AVK alors que le taux s'élève à  9,8% chez les patients traités par Apixaban, 9;7% dans le groupe Rivaroxaban et 10,1% dans le groupe Dabigatran. Sur le critère de l'efficacité, les résultats sont sans appel. Des AVC et embols systémqiues sont retrouvés chez 6,2% des patients du groupe AVK. Ils s'élèvent à 2, 9%  seulement chez ceux sous Apixaban, et 3,1%  sous Rivaroxaban et Dabigatran. Enfin la fréquence des saignements majeures est moindre dans le groupe Apixaban (4,1%) versus AVK (9,7%). Les résultats de l'étude ARISTOTLE qui démontraient l'afficacité et la tolérance de l'apixaban sont ainsi confirmés. Dans ce contexte, est-il nécessaire de lancer une étude randomisée ? Du fait de la puissance statistique de l'étude Naxos, cela ne paraît évident. En tout état de cause, alors que l'étude révèle une surprescription des AVK chez les sujets âgés et/ou polypathologiques,  ces données devraient conduire à une révision des pratiques. 

D'autant que l'âge est de moins en moins une limite à l'intervention thérapeutique, en oncologie comme en cardiologie. En témoignent les résultats de l'étude SAFIR  menée chez les patients très âgés atteints de fibrillation atriale non valvulaire. Très souvent, cette population (plus de 80 ans) ne bénéficie pas d'un traitement approprié. Or, la prévalence est supérieure à 10 % dans cette classe d'âge, voire à 17 % au-delà de 85 ans. L'absence de traitement anticoagulant majore notamment le risque d'accident vasculaire cérébral. En revanche, le médicament augmente le risque hémorragique qui croît avec l'âge. D'où une délicate évaluation par le médecin de la balance avantage/inconvénient avant toute décision thérapeutique. À l'avenir, le choix du praticien sera plus aisé grâce aux résultats de l'étude SAPHIR coordonnée par le Pr Olivier Hanon (Hôpital Broca, AP-HP). Une cohorte en vie réelle de 995 patients sous rivaroxaban a été suivie pendant 1 an. Les données ont été comparées à celles recueillies chez 924 patients traités par AVK. Le taux d'évènements hémorragiques majeurs dans la cohorte rivaroxaban était de 6,4 % dont 0,8 % d'hémorragies fatales et 1,1 % d'hémorragies intracrâniennes. Le taux d'accidents ischémiques s'élevait à 1,4 %, soit une réduction nette (-46 % des évènements hémorragiques majeurs, en particulier des hémorragies intracrâniennes) comparés au groupe AVK. Ce qui devrait donc inciter les praticiens à mettre en œuvre ces anticoagulants d'action directe même chez les patients très âgés.