Sevrage tabagique

La dépendance tabagique est une maladie chronique

Publié le 04/10/2013

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Malgré les campagnes d'information, les patients dépendants au tabac restent nombreux (plus de treize millions), en particulier chez les jeunes.

J'EXPLIQUE

• Seuls 5 à 10 % des fumeurs restent libres de fumer ou non tandis que les autres ont modifié leur cerveau en créant un centre de dépendance à la nicotine qui va les conduire à fumer régulièrement dès le lever.

• Une fois cette dépendance installée, le patient qui s'est sevré devient un ex-fumeur et pas un non-fumeur car la dépendance persiste et elle fait courir le risque d'une rechute, s'il se remet à fumer quelques cigarettes, il ne sera jamais plus un non-fumeur.

• La dépendance tabagique est une maladie chronique récidivante car pour le fumeur dépendant, fumer est devenu une nécessité physiologique.

• Mesurer le niveau de dépendance est indispensable et simple grâce au test de Fagerström. Cette indication permet d’adapter les outils de sevrage, en particulier les substituts nicotiniques. Plusieurs questions sont posées : combien de cigarettes fumez-vous par jour ? Combien de temps après le lever fumez-vous votre première cigarette ? Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ? Fumez-vous même quand vous êtes malade ? Vous arrive-t-il de faire de nombreux kilomètres pour trouver des cigarettes ?...

JE PRESCRIS

• Demander à un fumeur dépendant d'avoir la volonté d'arrêter de fumer n'est pas efficace pour permettre son sevrage et enfonce plutôt les malades dans leur dépendance.

• Un patient qui fume de temps en temps, le soir ou le week-end est encore libre et ne nécessite pas d'aide pharmaceutique au sevrage. Il lui suffit de savoir ce qu'il fume et les risques qu'il court avec ce comportement. En revanche, un fumeur qui a besoin de fumer dès le matin est dépendant et nécessite une aide au sevrage.

• Pour donner toutes les chances au sevrage, il faut que le médecin soit moteur du sevrage et non simple observateur. On doit essayer de faire évoquer par le fumeur les raisons positives d’arrêter en n’insistant pas sur les motifs négatifs. Décaler de quelques semaines ou mois le sevrage chez un sujet bien portant n’est pas un drame et il est possible de laisser son patient choisir le moment de son sevrage car il est le mieux placé pour évaluer le bon moment. Informer sur les étapes du sevrage qui peut être progressif et dont les symptômes peuvent être bien contrôlées est un moyen de réduire l’angoisse de l’aventure de la libération du tabac.

• Les substituts nicotiniques sont maintenant quasiment toujours utilisés en associant un patch qui délivre la nicotine en continu toute la journée à une forme orale de nicotine qui permet de mieux contrôler chaque manque au cours de la journée.

• La dose initiale des patches de nicotine est adaptée à la dépendance. Le premier jour on propose une dose standard de patches, par exemple 21 mg/16h pour un fumeur d’un paquet qui fume sa 1re cigarette dans la demi-heure du lever. On laisse le fumeur prendre un substitut s’il a envie de fumer (ne pas craindre le surdosage qui est très exceptionnel), mais on lui conseille plutôt la forme orale de son choix (pastilles à sucer...) Cette première prescription sur une ordonnance séparée ouvre le droit une fois par an à un remboursement de 50 €. Rapidement, on adapte les doses de substituts pour réduire les dernières cigarettes. On attendra au moins 4-6 semaines de sevrage avant de réduire ces doses.

• Les médicaments de prescription obligatoire telle la varenicline ont, malgré les articles des journaux grand public et l’activité des avocats américains, un rapport risque-efficacité élevé rappelé par la FDA et l’Agence européenne du médicament. Leur risque est incommensurablement moins élevé que ceux du tabagisme et ils triplent les chances d’arrêt du tabac.

• La e-cigarette ou cigarette électronique, en tant que telle, n'est pas un médicament mais une autre manière de fumer sûrement moins nocive que la cigarette de tabac. Il n’y a pas lieu de freiner son utilisation chez les fumeurs, mais toutes les raisons de prévenir son utilisation chez les non-fumeurs.

• D'autres approches thérapeutiques, comme l'acupuncture et l'hypnose, ont l’efficacité du placebo. Cet effet de suggestion du placebo peut être intéressant pour l’arrêt du tabac si les promoteurs des méthodes n’interdisent pas les méthodes efficaces.

J'ALERTE

En présence de troubles dépressifs graves et instable lors de l’arrêt, il faut consulter pour envisager un traitement de ces troubles et une prise en charge renforcée du tabagisme.