L’utilisation IV de la methadone gélules ou sirop et de la BHD (Buprénorphine Haut Dosage) laisse persister le risque d'overdose et de contamination virale et expose à des détresses respiratoires parfois mortelles, des thromboses, des lésions de la peau et des parties molles de gravité inhabituelle?; on les observe essentiellement avec les génériques de la BHD (23 cas vs 4 avec le Subutex® au centre de pharmaco-vigilance de Nantes), en raison de la taille et du nombre des particules présentes dans les excipients insolubles. Le mésusage par inhalation se développe avec le même risque de détresses respiratoires, en particulier avec les sniff de buprénorphine?; elle est aggravée par l'association à l'alcool mais peut survenir pour de faibles doses chez des personnes vulnérables. Le risque est plus important avec la BHD, car elle se réduit en fines particules susceptibles de provoquer une thrombose des petits vaisseaux en particulier ceux du poumon. Selon l'étude DRAMES, en 2011 sur 277 décès, 57% sont liés aux TSO (43% pour la méthadone, 14% pour la buprénorphine), le plus souvent dans le cadre d'interactions avec d'autres substances. Le nombre de décès liés à la methadone a augmenté au cours des dernières années (de 70 en 2009 à 120 en 2011) alors qu'ils diminuent pour les drogues elles-mêmes et restent stables pour la BHD.
Diverses solutions ont été envisagées pour limiter le détournement des médicaments de substitution aux opiacés (MSO) : rendre les comprimés «?non écrasables?», inclure des polymères se transformant en gel lorsqu'ils sont chauffés, associer des irritants des muqueuses nasales, développer de nouvelles formes pharmacologiques comme les patchs ou les implants. La commercialisation de l’association buprénorphine/naloxone permettrait de réduire significativement l'utilisation de la buprénorphine par voie injectable, comme l'a montré l'étude RIMES. « Elle réduit l'effet "agréable" recherché par les patients mais aussi la dépression respiratoire liée aux opioïdes », constate Maurice Dematteis (addictologue, CHU de Grenoble), mais elle n'est pas la panacée absolue et des mésusages commencent à être décrits ! »
Revoir les recommandations
Des recommandations pour la pratique clinique visant à réduire le mésusage des MSO avaient été émises en 2004 par l'AFFSSAPS/ANAES. « Il est indispensable d'élaborer une nouvelle version afin d'intégrer les nouvelles molécules comme la combinaison buprénorphine/naltrexone et permettre aux prescripteurs de faire un choix éclairé entre les différentes stratégies pharmacologiques. Nous devons aussi discuter de la prescription de méthadone pour 28 jours, de la mise à disposition de naloxone injectable, informer sur les risques d'interactions médicamenteuses avec les nouvelles antiprotéases, prévenir et réduire le mésusage par voie intra-nasale des MSO et proposer des stratégies antalgiques efficaces aux patients sous MSO, affirme Nicolas Authier (CHU de Clermond-Ferrand). Nous débattons aussi toujours de la possibilité donnée à des médecins de ville formés et habilités de prescrire les MSO. Cette démarche est préconisée par l'INSERM. »
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