Avec 130 000 cas par an, le pneumocoque reste la première cause de pneumonie bactérienne communautaire en France. Les infections invasives à pneumocoques, dont le taux de mortalité
reste élevé (10-30 %) concernent, elles, 6 000 à 9 000 personnes par an selon le réseau Epibac. Les très jeunes (33/100 000 avant 1 an) et les sujets âgés payent le plus lourd tribut. Par rapport aux 18-50 ans, le risque est triplé chez les 50-60 ans, quintuplé chez les 60-70 ans et multiplié par 10 après 80 ans. Cependant, au cours de la dernière décennie, l’arrivée de vaccins conjugués et l’élargissement des indications ont changé la donne.
Immunité de groupe
Globalement, l’introduction en 2003 du vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent dans le calendrier vaccinal pour les nourrissons à risque, puis sa généralisation à tous les nourrissons en 2006, avait fait reculer les infections invasives à pneumocoques uniquement dans la tranche d’âge vaccinée. « Le remplacement en 2010 de ce vaccin heptavalent par un vaccin 13 valent a permis de réduire globalement l’incidence des IIP en France, et ceci dans toutes les tranches d'âge, y compris celles non visées par la vaccination », souligne le
Pr Floret. Un bénéfice lié à la réduction du portage du pneumocoque permise par la vaccination des plus jeunes avec le vaccin conjugué. « La vaccination des enfants ne protège donc pas que les enfants. Plus la vaccination des enfants crée une immunité de groupe, moins la vaccination des adultes est "payante" ».
Avec le vaccin conjugué 7 valent, l'émergence de sérotypes non vaccinaux (19A, 7F, 1) en 2008-2009 avait modulé ce bénéfice. Résultat, globalement, aujourd'hui (2001-2011), après passage au conjugué à 13 valences, comparativement aux années prévaccinales (1998-2002), les infections invasives à pneumocoques ont reculé de 35 % chez les moins de 1 an, 21 % chez les 5-15 ans, 20 % chez les 16-64 ans et 4 % chez les plus de 65 ans.
La liste des sujets éligibles à la vaccination revisitée
L'an passé, le HCSP a revu la liste des sujets éligibles à la vaccination et unifié les listes auparavant distinctes pour les enfants et les adultes. Du coup, on ne distingue plus désormais que deux situations.
Primo, les sujets à risque présentant une immunodépression, un syndrome néphrotique, une brèche ostéoméningée ou candidats à une implantation cochléaire. Ils relèvent d'une stratégie prime boost ; primo-vaccination par le conjugué (une dose de Prevenar®, deux doses avant 5 ans si non vaccinés)
suivie huit semaines plus tard d'une vaccination par le Pneumo 23 qui élargit la couverture sérotypique.
Secundo, les autres sujets à risque qui rassemblent les insuffisances rénales, respiratoires et cardiaques, les cardiopathies congénitales, les asthmes sévères, les diabétiques non équilibrés sous simple régime, les BPCO, les emphysèmes et les hépatopathies chroniques. Dès l'âge de 5 ans, ils doivent être vaccinés par Pneumo23®. En revanche, les antécédents d'infection invasive ne relèvent plus de la vaccination. Et les revaccinations ne sont plus recommandées.
La vaccination des seniors en débat
Quand à la vaccination systématique des seniors, si elle avait pu être évoquée, elle reste sujette à débat.
L’étude Capita – dont les résultats ont été présentés cette année – suggère pourtant que la vaccination large des plus de 65 ans pourrait avoir un impact bénéfique, avec, à 3 ans, une réduction de 45 % (p=0,0006) des pneumonies à pneumocoque de sérotype vaccinal.
Néanmoins, plusieurs bémols viennent nuancer ces résultats. L'analyse en intention de traiter donne des résultats moins nets avec une réduction de 38 % des pneumonies. Par ailleurs, il existe près de 100 sérotypes de pneumocoque possédant tous un potentiel d’invasivité. Enfin, l’impact de la vaccination systématique des enfants et l’impact médico-économique devront être évalués.
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